血液透析联合血液灌流治疗老年维持性透析患者肾性骨病的疗效

周静文 周红卫 谭春兰

(广西医科大学第一附属医院血液净化部，广西 南宁 530021)

肾性骨病是一种常见的慢性肾衰竭并发症。大部分患者临床症状以骨痛、骨折、皮肤瘙痒、关节痛等为主，若未及时进行干预治疗，可进一步造成残余肾功能丢失，损伤内分泌、血液、心血管等多系统，对维持性透析的老年患者生存状态及生活质量均产生负面影响〔1〕。临床研究发现，其发病机制与甲状旁腺激素(PTH)等体内激素水平异常代谢有关，一旦发生肾性骨病，患者PTH分泌增多，分解速率降低，可导致心血管及软组织钙化，造成类骨质少量积聚及骨形成率减缓，增加患者骨折风险〔2,3〕。目前临床常给予该类患者血液透析治疗，但无法完全清除PTH、β2-微球蛋白(MG)等中大分子物质，且在毒素不断蓄积下可诱发诸多不适症状，包括感染、肌肉酸痛等〔4〕。本研究旨在探讨血液透析联合血液灌流对老年维持性透析并发肾性骨病患者疗效、炎性因子、肾功能、骨形态等的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 2014年11月至2017年4月在广西医科大学第一附属医院接受维持性透析的130例老年肾性骨病患者，依据随机数表法分为两组。对照组65例，男39例，女26例；年龄61～82〔平均(70.15±4.34)〕岁；透析时间1～10〔平均(5.27±1.87)〕年；透析超滤量1 000～2 000〔平均(573.14±136.08)〕ml/次；透析频率2～3〔平均(2.64±0.33)〕次/w；原发疾病:慢性肾小球肾炎25例，肾小球脉硬化29例，糖尿病肾病11例。联合组65例，男40例，女25例；年龄62～81〔平均(71.86±5.09)〕岁；透析时间2～9〔平均(5.62±1.74)〕年；透析超滤量1 000～2 000〔平均(506.47±142.26)〕ml/次；透析频率2～3〔平均(2.58±0.29)〕次/w；原发疾病:慢性肾小球肾炎23例，肾小球脉硬化28例，糖尿病肾病14例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究符合本院伦理委员会制定的伦理学标准。

1.2入选标准

1.2.1纳入标准 符合《肾脏病学》〔5〕中诊断标准并经肾功能检查、四肢骨骼X线检查确诊为肾性骨病；接受维持性血液透析治疗>6个月者；患者均知情同意；治疗依从性较高者。

1.2.2排除标准 存在恶性肿瘤、严重心脑血管疾病、精神障碍、凝血功能障碍者；合并多器官衰竭、急慢性感染者；近期接受激素药物及免疫抑制剂药物治疗者；存在过敏性疾病者。

1.3方法 对照组行单纯性血液透析:德国费森尤斯F7低通量聚砜膜透析器(表面积为1.6 m2)，超滤系数设置为16 ml·h-1·mmHg-1，以碳酸氢盐为透析液，钙(Ca2+)为1.5 mmol/L，血流量控制在250 ml/min，透析4 h/次，3次/w。联合组行血液透析(用法、用量均与对照组一致)+血液灌流治疗，联合治疗2 h/次，后行3 h的血液透析，2～3次/w。透析器与对照组一致，选用德国费森尤斯4008S型血液透析滤过机，选用由珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的HA型树脂血流灌注器，以碳酸氢盐为透析液，Ca2+为1.5 mmol/L，血流量控制在180～200 ml/min，透析液流量控制在500 mmol/L，补液量为70～90 ml/min后置换。治疗期间使用低分子肝素或普通肝素充分抗凝，两组均维持治疗6个月。

1.4评价指标 (1)临床疗效。治疗后患者临床症状(骨痛、皮肤瘙痒、关节痛等)基本消失，肾功能指标改善>80%为显效；治疗后患者上述临床症状逐渐好转，肾功能指标改善>30%为有效；治疗后患者临床症状及肾功能指标均未得到明显改善或病情恶化视为无效。(2)实验室指标。于治疗前、治疗6个月后取患者空腹状态下静脉血10 ml，利用免疫化学发光法测定血清Ca2+、磷(P3+)、PTH及β2-MG水平，选用奥林巴斯型号AU400血生化检测仪检测，试剂盒均生产于武汉博士德生物工程有限公司，肾功能指标正常范围:Ca2+为2.25～2.74 mmol/L，PTH为170～400 ng/L，P3+为16.1～42 mmol/L，β2-MG为0.8～2.4 mg/L〔6〕；利用酶联免疫吸附试验测定白细胞介素(IL)-1β、IL-2、IL-6、IL-10水平，检测试剂盒生产于南京建成生物工程研究所；利用酶联免疫吸附法测定骨形态发生蛋白(BMP)3、BMP7、BMP9水平，试剂盒均生产于Omega公司，所有操作严格按照操作说明书。(3)不良症状。观察两组透析治疗期间是否出现骨关节炎、皮肤瘙痒、肌肉酸痛、肩周炎等不适症状。

1.5统计学处理 采用SPSS21.0软件行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1临床疗效 联合组治疗总有效率(89.23%，显效23例，有效35例，无效7例)显著高于对照组(66.15%，显效12例，有效31例，无效22例；χ2=9.986，P=0.002)。

2.2炎性因子 治疗前两组炎性因子水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后联合组IL-1β、IL-2、IL-6、IL-10水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3肾功能指标 治疗前两组肾功能指标水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后联合组Ca2+水平较对照组高，P3+、PTH及β2-MG水平较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.4BMP水平 治疗前两组BMP水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后联合组BMP3、BMP7、BMP9水平显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表1 两组治疗前后炎性因子水平比较

表2 两组治疗前后Ca2+、P3+、PTH及β2-MG水平比较

表3 两组治疗前后BMP水平比较

2.5不良症状 对照组出现5例骨关节炎，6例肌肉酸痛，4例皮肤瘙痒，4例肩周炎，总发生率为29.23%(19/65)；联合组出现2例骨关节炎，3例肌肉酸痛，1例皮肤瘙痒，2例肩周炎，总发生率为12.31%(8/65)。两组不良症状发生率差异有统计学意义(χ2=5.656，P=0.017)。

3 讨 论

肾性骨病是由慢性肾脏疾病引起的血Ca2+、P3+、PTH等代谢异常、甲状腺功能亢进、骨代谢系统紊乱的一组并发症〔7〕。其发病机制具有多样性，且进入透析阶段后患者病情呈加重趋势，单纯药物治疗疗效甚微，积极探讨一种高效、安全的透析模式对改善预后、抑制病情中尤为重要。

近年来血液透析治疗已成临床治疗慢性肾功能不全不可或缺的肾替代疗法。其以半透膜为工作原理，利用扩散促使机体内有害溶质物质、多余代谢产物从高浓度血液中移至低浓度透析液，可发挥稳定酸碱平衡、纠正水及电解质紊乱的功效〔8，9〕。血液灌流借助穿刺方式从体内引出患者血液并实施体外循环，利用树脂型吸附剂的异性电荷对内源性毒物、内源性及外源性代谢废物进行清除，进而达到血液净化的目的〔10，11〕。合成树脂属于一类高分子聚合物，具有网状立体结构，其可通过对孔径分布进行调节仅吸附毒性物质，可避免活性炭的血液相容性差、微粒易脱落、需包膜包裹等不足〔12〕。本研究结果说明血液透析联合血液灌流治疗疗效确切，有助于减轻或消除患者临床诸多症状。分析其原因与两种透析模式协同发挥全面清除、吸附致病因子、蛋白结合类毒素、中大分子等血液中毒性分子作用有关〔13〕。

临床研究发现，炎性反应因子积累等代谢产物紊乱是肾性骨病的主要发病原因，而IL参与了细胞内炎症反应的过程，且与多种骨组织生理、病理进展有密切相关性〔14，15〕。BMP可作为诱导骨形成的合成代谢疗法的重要靶点，其主要功能在于促进造骨细胞成熟、诱导间叶细胞向造骨细胞系分化，参与细胞凋亡、神经胚形成、肢体形态发生等多种生物学过程，且是胚胎骨骼发展及形成的关键蛋白〔16〕。本研究结果说明血液透析联合血液灌流利于降低老年肾性骨病患者的炎症因子水平，调节BMP，抑制病情进展。Ca2+、P3+属于小分子物质，Ca2+与电活动、细胞信号转导有关；P3+常通过肾脏排出，当血清P3+>4 mmol/L则判定机体磷负荷增加〔16，17〕。β2-MG为中分子物质，于肾脏内降解、重吸收，肾衰竭患者血清β2-MG水平较高，而机体清除β2-MG功能较弱，可诱发一系列侵蚀性关节病变〔18〕。PTH为大分子物质，研究发现，随着其含量升高，肾衰竭患者骨矿化缺陷、骨吸收增强的风险随之增高，且易导致免疫力减弱、骨内膜下、骨髓纤维化产生〔19〕。中大分子物质在透析过程中无法完全清除，而利用对流过吸附方式可提高清除效果〔20〕。本研究结果表明血液透析联合血液灌流可纠正患者钙磷代谢紊乱，减轻软组织钙化，改善肾功能，安全性较好。

综上，给予老年维持性透析并发肾性骨病患者血液透析联合血液灌流治疗效果显著，有助于减轻临床症状，降低炎症反应，调节BMP，改善肾功能，预防不良症状发生。