针灸治疗紧张性头痛的临床疗效及安全性分析

邓 赣 罗晓舟 王梓楠 韦 健 袁 青

(广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东 广州 510405)

紧张性头痛(TTH)的全球患病率为38%，占头痛患者70%～80%，女性与男性患病率为5∶4，发病年龄高峰在25～30岁，常表现为头部两颞侧的钝痛和束带样感觉，也可出现胀痛、压迫痛、麻木感，甚者可出现疲劳、失眠和抑郁等〔1〕。TTH具体发病机制尚不十分明确，且缺乏特效治疗药物，中医针灸应用于TTH取得良好疗效。本文对目前各数据库发表的针灸治疗TTH的随机对照试验进行系统评价，进一步提供了针灸治疗TTH的循证依据。

1 资料与方法

1.1文献检索 以“紧张性头痛”加 “针灸”或“电针”或“耳针”或“耳穴”或“穴位注射”或“火针”或“温针”或“艾灸”为检索词检索CBM、CNKI、VIP、万方资源数据库；以“Tension-type headache”加“Acupuncture ”或“ Needle”或“Moxibustion”或“Electroacupuncture”或“Auricular Acupuncture”或“Auricular”或“ Point Injection”或“Fire Needle”加“Randomised ”或“Randomized”为检索词检索PubMed、Google Scholar数据库，检索年限从建库以来至2017年5月25日。

1.2纳入标准 ①研究设计为随机对照试验(RCT)；②研究对象符合2004年国际头痛协会TTH的诊断标准〔2〕，同时患者的年龄、性别来源不限；③治疗组干预措施采用针灸疗法或针灸联合其他疗法治疗；对照组采用不含针灸的其他中西医治疗手段；④以总有效率、视觉疼痛模拟评分(VAS)为结局指标。

1.3排除标准 ①未设对照组或多个对照组或对照组的干预措施中含有针灸疗法；②个案报道或专家经验报道；③综述性文献或评价类文献；④重复发表的文献；⑤原始数据不全的文献；⑥与研究目的无关的文献或研究治疗机制的文献；⑦动物实验研究文献。

1.4数据收集与分析 根据纳入及排除标准对检索到的原始文献进行筛选，由两名独立研究者通过阅读文献标题及摘要进行初步筛选，以排除明显不符合纳入标准的文献，继而对可能符合纳入标准的文献进行仔细阅读全文，如难以确定是否纳入文献，则通过讨论方式或根据第三位研究人员的意见协商解决。两名研究者独立地进行数据提取。提取的资料内容包括：作者姓名、发表时间、样本数、干预措施、干预时间及结局指标、不良反应等。

1.5文献偏倚风险评估 对最终确定纳入的文献进行偏倚风险评估，根据CochraneHandbook5.1.0推荐的偏倚风险评估工具的6项内容对纳入文献进行评价。主要内容包括：①随机分配方法是如何使用；②是否有进行分配隐藏；③是否使用盲法及如何设置盲法；④每篇文献的结果数据是否完整；⑤各研究是否存在选择性报告结果；⑥是否有其他偏倚。对最后纳入的文献，两位研究者根据上述6个条目作出“是”(低度偏倚)、“否”(高度偏倚)和“不清楚”(缺乏相关信息或偏倚情况不确定)的判定，最后，达成共识后形成对每篇文献的评估。

1.6数据统计分析方法 统计分析应用国际循证医学协作网提供的统计软件 Revman5.3 辅以STATA 14.0。首先进行异质性检验：检验水准设定为α=0.05，异质性大小程度用I2数值表示，必要时通过结合加布雷斯图及敏感分析进行判断。若P>0.05，I2<50%，提示各研究间具有同质性,采用固定效应模型进行分析；若P≤0.05，I2≥50%，选用随机效应模型，分析其异质性的来源，同时采用亚组分析或敏感性分析进行处理；若异质性较大以致无法进行Meta分析时，则行描述性分析。效应量合并：计数资料采用比值比(OR),以各效应量及其95%置信区间(CI)表示结果；计量资料采用加权均数差(WMD)或标准化均数差(SMD),若计量资料的文献只给出治疗前后的均数及标准差，可按照CochraneHandbook5.1.0中给出公式计算差值标准差。应用Egger检验法分析潜在的发表偏倚，若P>0.05，提示没有发表性偏倚；反之则存在发表性偏倚。

1.7证据质量GRADE评级 采用国际上通用的证据质量分级系统 GRADE对结局指标总有效率及VAS的证据质量进行分级，而本研究纳入的均为 RCT试验，在GRADE系统上 RCT试验被设定为最高等级证据，有5个因素可降低其证据质量：①研究的局限性；②发表偏倚；③研究的不精确性；④研究的不一致性；⑤研究结果的间接性。

2 结 果

2.1纳入文献基本特征 初步检索共获得文献318篇，最终纳入文献12篇；累计样本量933例，其中治疗组497例，对照组436例。治疗组：7项研究干预措施为针刺〔3,5,6,9,11,12,14〕，3项研究干预措施为针刺联合中药〔4，8，10〕，1项研究干预措施为针刺联合中成药〔7〕；1项研究干预措施为针刺联合西药〔13〕；对照组：2项研究口服中成药作为对照〔3,11〕，1项研究口服中药汤剂作为对照〔4〕，9项研究口服西药作为对照〔5～10,12～14〕；结局指标，有12项研究报道了总有效率〔3～14〕，9项研究报道了VAS评分〔3，5，7～11，13，14〕，3项研究报道了不良反应情况〔6，7，13〕。见表1。

表1 纳入文献基本情况

①总有效率、②VAS、③头痛指数、④头痛持续时间、⑤颅周肌肉压痛评分、⑥血液流变学指标、⑦生活质量评分

2.2纳入文献质量评价 对最终确定纳入的12篇文献进行偏倚风险评估，①随机序列的产生：5项研究采用随机数字表〔3，9，12～14〕，1项研究采用抽签随机分〔6〕，1项研究采用随机字母表〔8〕，1项研究根据就诊顺序随机分〔4〕，4项研究只提及“随机分”字样〔5，7，10，11〕。②分配隐藏：12项研究未明确提及分配隐藏〔3～14〕。③盲法：12项研究均未对受试者设盲〔3～14〕；在对统计者设盲交代清楚的只有1项研究〔3〕，1项研究提及盲法但未明确描述盲法操作〔9〕；④不完整资料：1项研究有提及无脱落情况〔13〕；⑤选择性报告：3项研究未报告治疗前后的VAS评分〔4,6,12〕；⑥其他偏倚：12项研究不同受试者选穴不同可能存在实施偏倚〔3～14〕。见图1，2。

图1 偏倚风险图

2.3结局指标总有效率及VAS证据分级 在纳入12篇文献中，通GRADEprofiler3.6将结局指标进行证据分级(见图3)。针灸治疗TTH有效性的证据等级为基于总有效率与VAS的证据分级分别为中级(B)和低级(C)。

2.4总有效率

2.4.1异质性检验 纳入共有12项研究，报告了针灸治疗TTH的总有效率，12项研究实验异质性检验χ2=11.23，P=0.42>0.05，I2=2%<50%，提示12项研究异质性小或无。12项研究进行META分析结果示：OR=3.96，95%CI(2.52～5.97),Z=6.55(P<0.000 01)，表明针灸与非针灸治疗TTH相比，差异有统计学意义，针灸疗效优于非针灸治疗。见图4。

2.4.2发表偏倚检测 运用Egger检验法进行发表偏移检验，P=0.023，提示存在发表偏倚。见图5。

2.5VAS

2.5.1异质性检验 对9项研究列出了VAS治疗前后的均数、标准差，按照 CochraneHandbook5.1.0中所给出公式计算差值标准差。9项研究的异质性检验χ2=23.67，P=0.000 6，I2=75%，提示可能存在一定程度可疑的异质性。按治疗组和对照组干预方式进行亚组分析，3项研究为针刺与口服西药对照〔5,9,14〕，Meta分析结果示：MD=0.86，95%CI(0.38,1.33)，Z=3.55(P=0.000 4)，表明针刺降低紧张性头痛的头痛程度优于口服西药；2项研究为针刺与中成药对照〔3,11〕，Meta分析结果示：MD=1.98，95%CI(1.21,2.72)，Z=5.11(P<0.000 01),表明针刺降低TTH的头痛程度优于中成药；2项研究为针刺联合中药与口服西药对照〔8,10〕，Meta分析结果示：MD=0.32，95%CI(-0.45,1.09)，Z=0.83(P=0.41)。1项研究为针刺联合中成药(舒血宁注射液)与口服西药对照〔7〕，1项研究为针刺联合西药(加巴喷丁胶囊)与口服西药对照〔13〕。见图6。

异质性检测结果示χ2=23.67，P=0.000 6，I2=75%> 50%,提示可能存在一定程度可疑的异质性故绘制加布雷斯图(见图7)，由图可见大多点均落在可信区间内且围绕过原点直线，但有少部分点已超出可信区间，提示可能存在一定程度可疑的异质性。后续将进行敏感性分析予以明确。

图2 偏倚风险总结图

图3 结局指标分级表

图4 针灸治疗TTH的总有效率森林图

图5 针灸治疗TTH的总有效率Egger检验法回归图

图6 针灸治疗TTH的VAS森林图

图7 针灸治疗TTH的VAS的加布雷斯图

2.5.2敏感性分析 敏感性分析方面，所有的研究点值均落在最终结果的95%CI中。且不管剔除那一项对结果的影响都不会超越可信区间。基本可以考虑排除可疑存在的异质性。见图8。

2.6发表偏倚检测 运用Egger检验法进行发表偏移检验，P=0.276> 0.05，提示不存在发表偏倚。见图9。

图8 针灸治疗紧张性头痛的VAS的敏感性森林图

图9 针灸治疗TTH的VAS的Egger检验法回归图

3 讨 论

本研究结果进一步证实针灸治疗TTH的有效性，针灸治疗TTH具有很大优势；而干预手段是针刺对皮肤上局部穴位进行刺激，皮肤具有敏感的痛觉神经，而不同受术者对于疼痛耐受不同同时对针刺得气感(酸、麻、重、胀)认识或理解不深，不同施术者针刺的针感强弱不一，这些因素都有可能是基于VAS针灸治疗TTH证据分级为低级的原因。针灸治疗TTH是一项适宜推广的治疗手段，针灸治疗具有无毒副作用，经济成本低，不产生依赖性，绿色环保等优点。而囿于文献质量，期待高水平设计、多中心、大样本的随机对照试验出现，对本研究的结果进行补充或校正从而加强结果的可靠性。