两种锁骨上臂丛神经阻滞方案在老年肱骨骨折患者中的麻醉效果比较

王翠宝 魏南服 余亚丁 刘 风

(厦门市第五医院，福建 厦门 361101)

肱骨骨折是因间接暴力或直接暴力而致的肱骨干、肱骨外科颈、肱骨髁上等部位骨结构部分或完全破坏，患者主要表现出局部性压痛、疼痛、瘀斑、肿胀和活动障碍〔1〕。老年人群多合并骨质疏松，骨脆性增加，遭受突然外力多发骨折，骨折率较高，肱骨近端骨折在四肢骨骼骨质疏松性骨折中发生率仅次于股骨近端骨折和柯氏骨折〔2〕。临床中主要通过切开复位内固定手术还原骨折端正常解剖结构，促进骨折部位恢复，以对肱骨骨折患者进行治疗〔3〕。术中多采用锁骨上臂丛神经阻滞麻醉，但尺侧阻滞不全发生率较高，麻醉过程中需要给予药物以达到较好的麻醉效果，降低手术安全隐患〔4〕。临床中目前常用阿片类药物型神经阻滞，但由于阿片类药物的镇痛效果与副作用与其剂量有一定相关性，因而考虑可将阿片类药物与其他药物联合使用，以增强麻醉效果，降低副作用发生率〔5〕。纳洛酮属阿片受体拮抗药物，能够竞争性拮抗各类阿片受体，生效迅速，具有较好的镇痛作用〔6〕。因而本研究对单纯使用罗哌卡因与罗哌卡因联合小剂量纳洛酮在锁骨上臂丛神经阻滞方案在老年肱骨骨折患者中的麻醉效果进行比较。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年1～10月厦门市第五医院收治的94例老年肱骨骨折患者，依据随机数字表法分为对照组(n=47)和观察组(n=47)。观察组男26例，女21例。年龄65～87〔平均(75.28±5.32)〕岁；24例横行骨折，23例楔形骨折；26例车祸伤，17例高处坠落伤，4例重物压砸伤；对照组男28例，女19例。年龄65～85〔平均(74.13±5.04)〕岁;21例横行骨折，26例楔形骨折。22例车祸伤，19例高处坠落伤，6例重物压砸伤。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，可进行比较。纳入标准：①经临床诊断为肱骨骨折；②年龄≥65岁；③符合外科手术指征；④自愿参加本研究并已经签署知情同意书。排除标准：①合并凝血功能障碍；②长期服用阿片类药物；③合并严重脏器功能障碍；④严重精神疾病或认知障碍。

1.2方法 两组均行超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞，对照组给予罗哌卡因，观察组给予罗哌卡因联合小剂量纳洛酮。患者入室后常规监测心电图、血压、氧饱和度等指标，以4 L/min的速率给予面罩吸氧，健侧肘正中静脉刺入留置针，使用肝素帽封堵，以便采集血液样本。阻滞开始前10 min静脉输注0.05 mg/kg咪达唑仑(生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司；国药准字号：H10980026)，采取去枕平卧位，向非术侧转头45°，便携式二维超声仪线阵探头在锁骨中点上方约1.5 cm位置滑动，以采集臂丛神经、锁骨下动脉、第一肋骨的最佳横断面声像。拟穿刺点输注2～3 ml的2%利多卡因(生产厂家：济川药业集团有限公司；国药准字号：H20059049)行局部麻醉，刺入20G穿刺针，沿探头纵轴采用平面内技术前进，避免触及神经。进针至神经集群平面后回抽无血，则输注30 ml药物。①对照组药物：1%罗哌卡因(生产厂家：阿斯利康制药有限公司；进口药品注册证号：H20140763)10 ml+10 ml生理盐水；②观察组药物：1%罗哌卡因10 ml+10 μg纳洛酮(生产厂家：山东新华制药股份有限公司；国药准字号：H20054907)1 ml+9 ml生理盐水。神经束因输注药物而散开后在周围形成“晕圈征‘，若部分神经未浸润则进针至该神经周围输注药物，直至药物将所有神经浸润。

1.3观察指标 比较两组阻滞效果、术后2 d内VAS评分和不良反应发生情况。①阻滞效果：记录并比较两组感觉阻滞和运动阻滞起效时间及持续时间；②VAS评分：在白纸上画一10 cm线段，均分为10段，由左至右依次为0～10，0表示无痛，10表示最痛，让患者选择其疼痛程度；③不良反应发生情况：记录并比较两组排气时间、排便时间、恶心/呕吐、尿潴留、呼吸抑制、皮肤瘙痒发生率。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件包进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组阻滞效果比较 两组感觉阻滞和运动阻滞起效时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组感觉阻滞和运动阻滞持续时间均显著长于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2两组术后2 d内VAS评分比较 术后6 h、12 h、18 h和24 h观察组VAS评分均明显低于对照组(P<0.05)，观察组术后地佐辛首次使用时间明显长于对照组，24 h地佐辛用量显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3两组不良反应发生情况比较 观察组术后恶心/呕吐、尿潴留、呼吸抑制、皮肤瘙痒发生率均显著低于对照组，且排气时间和排便时间均显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表2 两组术后2 d内VAS评分比较

表3 两组不良反应发生情况比较〔n(%)，n=47〕

3 讨 论

近年来随着我国工业和交通的发展，人口老龄化程度的加深，各类骨折发病率逐年升高，给患者带来较大的痛苦。临床中将手术复位固定作为治疗骨折的主要手段，术中多采用锁骨上臂神经阻滞方案对患者进行镇痛〔7〕。臂丛神经由颈部到腋窝均由椎前筋膜包绕，理论上在此筋膜内注入一定量的局部麻醉药物可以起到麻醉、镇痛的作用，但臂丛神经中臂丛鞘呈现出多腔结构，臂丛外围存在由结缔组织围成的薄鞘，影响麻醉药物的扩散〔8〕。临床研究发现G蛋白耦联阿片受体在神经中枢和外周神经系统中分布广泛，且存在双重效应模式，因此可抑制G蛋白耦联阿片受体介导镇痛效应〔9〕。近年来低剂量纳洛酮复合阿片受体激动剂经椎管内或静脉内给药在临床中发挥了较佳的镇痛作用，因此本研究中考虑小剂量纳洛酮可能能够上调阿片受体密度和亲和力，促进内源性阿片肽释放。本研究对单纯使用罗哌卡因与罗哌卡因联合小剂量纳洛酮在锁骨上臂丛神经阻滞方案在肱骨骨折老年患者中的麻醉效果进行了比较，以期能为后期临床治疗提供参考。

已有动物实验表明纳洛酮鞘内应用不仅不会产生脊髓毒性，还能够改善损伤脊髓预后，且临床中阿片受体激动剂与纳洛酮联合使用可减轻恶心呕吐等不良反应〔10〕，因而本研究中认为纳洛酮应用于外周神经阻滞中具有较佳的安全性。本研究结果显示，低剂量纳洛酮与罗哌卡因联合使用能够有效延长神经阻滞持续时间，缓解术后疼痛，延长术后地佐辛首次使用时间，降低恶心呕吐等不良反应的发生率。这是由于小剂量纳洛酮能够特异性阻断G蛋白耦联阿片受体的兴奋作用，抑制信号传导和钙通道，帮助开放钾通道，促进细胞膜超极化，降低递质的释放量，发挥镇痛作用〔11〕。罗哌卡因是长效酰胺类局部麻醉药物，通过抑制神经细胞钠离子通道来阻断神经传导和兴奋，1%的罗哌卡因具有较好的运动神经阻滞作用〔12〕。本研究中观察组患者将1%的罗哌卡因与小剂量纳洛酮联合使用，由于小剂量纳洛酮能够选择性阻断兴奋性阿片受体而发挥较好的镇痛作用，这是由于小剂量纳洛酮可以将罗哌卡因从受体中置换出来，进而增强因疼痛刺激而释放的内源性阿片肽的镇痛作用，达到较好的镇痛效果〔13〕。当机体抑制性G蛋白被激活时，疼痛作用被抑制，当激动型G蛋白被激活时，痛觉敏感化，因此小剂量纳洛酮能够通过细丝蛋白A对G蛋白耦联阿片受体产生作用，阻断其兴奋，进而增强阿片类药物作用，二者联合使用可发挥较强的镇痛作用〔14〕。但部分学者〔15〕认为由于纳洛酮对疼痛的作用机制呈现出双阶段剂量依赖性，大剂量致痛，小剂量镇痛，因而临床中应适当选择纳洛酮的用量，临床中认定100 ng为纳洛酮镇痛首选剂量，但本研究考虑所用国产纳洛酮药剂纯度相对较低而估算出所需剂量，因此临床使用时也依据实际情况选择纳洛酮剂量，以达到较佳的麻醉和镇痛效果。