老年甲状腺良性肿瘤行胸乳入路腔镜术后恢复情况及对患者Cor、NE、IL-6和TNF-α变化的影响

周小栋

(余姚市人民医院甲状腺乳腺外科,浙江 余姚 315400)

甲状腺良性肿瘤通常无明显临床症状，仅当肿瘤逐渐增大至压迫神经、气管、食管等邻近组织时，才会出现声音嘶哑、呼吸困难及吞咽困难等临床症状〔1～3〕。传统治疗甲状腺良性肿瘤， 通常采用手术、激光消融及口服甲状腺素片等，具有损伤较大、治疗风险大、容易复发且术后瘢痕较为明显等缺点。随着近年来临床外科手术的不断发展，胸乳入路腔镜治疗甲状腺良性肿瘤患者取得良好效果〔4〕。本研究探讨老年甲状腺良性肿瘤行胸乳入路腔镜术后恢复情况及对皮质醇(Cor)、去甲肾上腺素(NE)、白细胞介素(IL)-6和肿瘤坏死因子(TNF)-α的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择余姚市人民医院2010年1月至2015年1月收治的老年甲状腺良性肿瘤患者81例，依据随机数字表法分为观察组(n=42)与对照组(n=39)。观察组男4例，女38例；年龄65～75〔平均(68.84±3.46)〕岁；其中甲状腺瘤29例，结节性甲状腺囊肿13例。对照组男3例，女36例；年龄65～73〔平均(68.71±4.13)〕岁；其中甲状腺瘤28例，结节型甲状腺囊肿11例。两组一般资料对比无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①甲状腺良性病变，且甲状腺功能正常；②未发现淋巴结转移或远处转移；③年龄≥65岁；④签订知情同意书者；⑤经余姚市人民医院伦理委员会批准。排除标准：①甲状腺恶性病变；②合并肝肾功能、心肺功能及造血系统严重异常者；③手术禁忌者；④精神疾病者；⑤有过颈部手术或放疗史者。

1.2方法 对照组：采用传统开放手术治疗，行气管插管全身麻醉，取患者平卧位，于患者胸骨上2 cm左右处作一横形切口，切口长度6～8 cm。处理血管，分离腺体，充分暴露患者甲状腺肿瘤，按照肿瘤的大小、数量及位置给予肿瘤切除，以间断缝合法将残留的甲状腺组织缝合，充分止血，放置引流管，逐层关闭切口。观察组：采用胸乳入路腔镜手术治疗，采用全身麻醉，取患者平卧位，将患者颈部适当抬高，充分暴露患者颈部。将显示器置于头部，于患者乳沟正中平水平取一竖直皮肤切口，切口长度10 mm左右，采用分离棒分离皮下组织，置入10 mm Trocar，进入腹腔镜。在腔镜下于患者乳晕上缘取12 mm、5 mm切口，分别置入12 mm Trocar和5 mm Trocar，采用无损伤钳和超声刀分离皮下结缔组织。两侧以胸锁乳突肌外侧缘、上缘以甲状腺软骨为界，采用超声刀切开颈白线，将7号线从皮肤穿入，绕过颈前肌群，穿出皮肤，然后再牵拉颈前肌群，暴露甲状腺。按照术中探查情况采用甲状腺部分切除或次全切除，从12 mm Trocar切开取出切除的甲状腺肿瘤组织，装入标本，送冰冻病理检查。从中间切开放置引流管，缝合切口，术毕。

1.3观察指标 ①术中出血量、住院时间和术后引流量；②两组术后并发症发生情况；③两组术前和术后24 h血浆Cor、NE、IL-6和TNF-α水平，分别于术前和术后24 h抽取患者肘静脉血，以离心半径15 cm、3 000 r/min，离心12 min，分离血浆标本，置于-20℃下保存待测；④两组术后6个月随访患者对切口瘢痕满意度及复发情况。其中切口瘢痕满意度评价由患者随访时填写的术后满意度表产生，包括满意、一般满意和不满意3个级别，总满意率=(满意患者+一般满意患者)/总患者×100%。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件进行χ2及t检验。

2 结 果

2.1两组术中出血量、住院时间和术后引流量比较 见表1。观察组术中出血量和术后引流量明显少于对照组，住院时间明显短于对照组(P<0.05)。

2.2两组术后并发症比较 观察组术后呛咳1例，短暂性声嘶1例，低钙性抽搐1例；对照组呛咳3例，切口瘀血2例，短暂性声嘶4例，低钙性抽搐3例。观察组术后并发症发生率(7.14%)明显低于对照组(30.77%，χ2=7.481，P<0.05)。

2.3两组随访6个月切口瘢痕满意度和复发情况比较 观察组随访6个月切口瘢痕满意度〔39例(92.86%)〕明显高于对照组〔29例(74.36%),χ2=5.136,P<0.05〕；而观察组复发率〔0例(0%)〕与对照组比较无统计学差异〔2例(5.13%),χ2=0.592,P>0.05〕。

2.4两组术前和术后24 h血浆Cor、NE、IL-6和TNF-α水平比较 见表2。两组术前血浆Cor、NE、IL-6和TNF-α水平比较无统计学差异(t=0.923、0.371、0.653、0.373，均P>0.05)；两组术后24 h血浆Cor、NE、IL-6和TNF-α水平升高(观察组：t=7.593、6.016、13.748、6.480，对照组：t=17.204、12.711、30.103、16.715，均P<0.05)；观察组术后24 h血浆Cor、NE、IL-6和TNF-α水平低于对照组(t=10.206、8.358、21.321、15.701，均P<0.05)。

表1 两组术中出血量、住院时间和术后引流量比较

表2 两组术前和术后24 h血浆Cor、NE、IL-6和TNF-α水平比较

与本组术前比较：1)P<0.05；与对照组术后24 h比较：2)P<0.05

3 讨 论

甲状腺良性肿瘤临床表现主要为颈前肿物，少部分患者可伴压迫食管，甚者会出现吞咽不适、呼吸不适等症状〔5,6〕。临床上采用传统开放手术颈部效果并不十分理想，会留下瘢痕，影响美观，从而为患者造成较大的心理负担，尤其以女性更为明显〔7〕。由于腔镜甲状腺手术无法直接触摸，故而难以探查较小的甲状腺肿物，肿瘤大小和位置难以准确，难以完全切除肿瘤〔8～10〕；其次，胸乳入路中间切口，由于部分人体质原因和张力较大，易形成瘢痕组织，给患者造成困扰。腔镜甲状腺手术入路主要包括腋窝入路、颈部入路和胸乳入路等，其中腋窝入路可最好的隐蔽伤口，但由于其操作困难且无法操作对侧病灶〔11,12〕；颈部入路操作相对较短，并且皮下组织分离小，但美观效果较差；胸乳入路是常用的一种入路方法，手术操作空间大，可对两侧病灶同时处理，胸部手术瘢痕小，部位更加隐匿，并且符合审美观〔13〕。本研究表明胸乳入路腔镜术效果明显。手术患者机体应激反应可激活肾上腺髓质，使血浆NE释放上升，兴奋交感神经，且激活下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，从而使糖皮质激素升高，引发血压上升、血糖和心率加快等一系列反应〔14〕。Cor主要受下丘脑产生的促肾上腺皮质激素释放激素和垂体产生的促肾上腺素激素的调节，当机体受到手术创伤则会导致血浆Cor含量升高。IL-6主要是由单核巨噬细胞产生，参与炎症反应。研究显示，血清IL-6含量上升间接反映了手术创伤刺激及损伤程度〔15〕。并且IL-6含量在手术刺激后即上升，至术毕达高峰。TNF-α由单核巨噬细胞产生，主要通过旁分泌或自分泌方式在局部激活内皮细胞和白细胞，从而诱导炎症反应。本研究表明胸乳入路腔镜引起的应激反应较小。