大疱性系统性红斑狼疮合并狼疮肾炎一例

陶 荣 耿 研 冉梦龙 王 昱 涂 平 张卓莉

临床资料患者，女，29岁。因脱发2年，水肿伴皮疹1个月余就诊。2年前开始患者自觉脱发增多，1个月余前无明显诱因出现晨起眼睑水肿，鼻孔周围出现水疱，自诉水疱壁厚，液体清亮，不易破溃，无周围皮肤红肿。随后出现口腔无痛性溃疡，皮疹加重，逐渐发展至面颈部、躯干及四肢，且皮损部位瘙痒、胀痛，抓搔或挤压后水疱破溃伴清液流出，随后局部皮肤糜烂，可见黄色浑浊渗液。患者自行使用百多邦涂抹患处后水疱可吸收，皮肤干燥结痂。而后患者水肿逐渐加重，累及颜面部及四肢。患者发病以来自觉尿色加深。既往体健，无药物食物过敏史。其姐姐有系统性红斑狼疮病史。入院查体：T 37.2℃，P 96次/分，R 20次/分，BP 127/83 mmHg。心、肺及腹部无明显异常，面、颈部、躯干及四肢大面积皮肤糜烂破溃，表面黄色浑浊渗液，部分干燥结痂，边界清楚，皮损边缘多个丘疱疹，散在分布，壁厚、透明，内部液体清亮，尼氏征(-)(图1～4)。双侧胫前、足背轻度可凹性水肿，右侧为著。

辅助检查：血常规正常，尿潜血2+，血白蛋白19.9 g/L↓，24小时尿蛋白4.29 g↑，自身抗体谱：ANA 1∶10000(S)，抗ds-DNA 1∶10(IIF)，361 IU/mL(ELISA)，抗ENA谱：抗Sm(+)，抗nRNP(+)。免疫球蛋白：IgG 21.8 g/L↑，补体：C3 0.292 g/L↓,C4 0.037 g/L↓。皮肤组织病理示：(右腰腹部皮损皮肤组织)表皮下水疱形成，真皮乳头明显嗜中性细胞浸润，真皮中层血管周围灶状淋巴细胞浸润(图5)，皮肤直接免疫荧光法见IgG阳性基底膜带(图6)。Dsg1抗体、Dsg3抗体、BP180抗体均为阴性。

诊断：1.系统性红斑狼疮(活动期);2.大疱性红斑狼疮;3.狼疮性肾炎(增殖性狼疮肾炎可能性大)

治疗经过：起始予甲泼尼龙80 mg日一次静脉点滴以及环磷酰胺0.4 g静脉点滴一次，同时应用硫酸羟氯喹0.2日2次，以及秋水仙碱0.5 mg日3次口服，抑制中性粒细胞趋化，皮疹有所减轻,尿蛋白减少；一周后甲泼尼龙减量为60 mg日一次,患者出现低热(37.3℃～37.7℃)伴皮疹加重，皮疹再次逐渐累及头皮、面部、颈部、双掌心、脚心，皮疹基底充血样斑丘疹，伴有大片水疱。随后甲泼尼龙加量至80 mg日1次，并加用沙利度胺75 mg每晚1次,皮疹控制仍欠佳。再次加强治疗，予甲泼尼龙250 mg×3天冲击治疗后体温正常，皮疹稍有好转，但仍有反复。冲击结束后予地塞米松10 mg 日1次静点，口服米诺环素0.1 g日2次，治疗1周后新发皮疹逐渐减少，陈旧皮损逐渐愈合(图7～9)。复查血常规正常,24h尿蛋白1.12 g，抗ds-DNA阴性(IIF),162 IU/mL(ELISA)，C3：0.473 g/L↓,C4:0.101 g/L↓, SLEDA评分8分，病情得到控制。3个月后门诊随访，无发热及新发皮疹，血常规正常，24 h尿蛋白0.09 g，抗dsDNA(-),C3:0.9 g/L,C4:0.174 g/L(正常)。甲泼尼龙减量至24 mg 日1次,CTX累积6.2 g(0.8 g每月一次),羟氯喹0.2 g日2次，米诺环素0.1 mg日一次，病情稳定。

图1～3 头颈部及躯干多发大小不等水肿型红斑及水疱，疱液清，尼氏征阴性

图4 双上肢远端见多发大小不等水肿型红斑及水疱，疱液清，尼氏征阴性 图5 表皮下水疱形成，真皮乳头明显中性细胞浸润，真皮中层血管周围灶状淋巴细胞浸润(HE,×40) 图6 皮肤组织DIF见IgG阳性基底膜带(免疫荧光×100)

图7～9 头颈部及双上肢远端原有丘疱疹明显好转

讨论本例患者为青年女性，口腔无痛性溃疡，血尿、蛋白尿，ANA(+)，抗dsDNA、抗Sm、抗nRNP均(+)，补体降低，SLE，狼疮性肾炎诊断明确。患者皮疹表现突出，为大疱样皮疹，与SLE的活动性相关。皮肤病理示表皮下疱，真皮中层血管周围灶状淋巴细胞浸润；直接免疫荧光法见IgG阳性基底膜带。根据1995年Yell等[1]修订了BSLE的诊断标准，符合以下3项条件即可诊断为BSLE：①符合美国风湿病协会要求的SLE的诊断标准；②并发表皮下水疱或大疱；③免疫荧光检查发现IgG和(或)IgM、IgA沉积或结合于表皮基底膜带(BMZ)。本例的临床表现、病理和免疫病理改变均符合BSLE的诊断标准，BSLE诊断成立。

由于该病少见，极易误诊，诊断过程中应注意与疱疹样皮炎、天疱疮、线状IgA大疱性皮病、类天疱疮、获得性大疱性表皮松解症等以水疱、大疱为主要表现的皮肤病鉴别。是否符合SLE的诊断标准是BSLE与其他大疱性疾病的主要区别，诊断应结合SLE特异性的临床表现和实验室检查综合判断，皮损的组织病理学特点也可为鉴别诊断提供重要依据。

大疱性系统性红斑狼疮(BSLE)是系统性红斑狼疮(SLE)的一个亚型，临床少见，仅占SLE发病率的1%[2]，好发于年轻女性，其临床表现为SLE患者发生获得性表皮下疱，可见于曝光部位或非曝光部位，表现为红斑、水疱和大疱等，瘙痒轻微。疾病特点上，文献报道BSLE患者常常合并狼疮性肾炎[3,4]，研究认为可能与VII型胶原的自身免疫有关[5,6]。VII型胶原存在于基膜致密板及其下方的锚纤维内[7]是大疱性LE的抗原。BSLE大疱性皮损可发生于 SLE 病程任何阶段，Burrows 等[7]报道 4 例 BSLE 患者在SLE初发症状发生后8个月～6年内出现水疱、大疱性皮损。目前认为大疱性皮损的出现与病情活动度和严重的内脏损害有关[8]。该患者大疱样皮疹与狼疮性肾炎同时发生，24 h尿蛋白定量为3～5 g/24 h，皮疹较重，抗dsDNA阳性，补体明显降低，SLEDAI评分>15分，属于重度活动。患者甲泼尼龙1～2 mg/kg治疗病情控制不佳，考虑患者疾病活动度高，予糖皮质激素冲击治疗，而后皮疹控制仍不理想，考虑患者可能对甲泼尼龙敏感性差，换成等量地塞米松，以增强其抗炎作用，同时加用盐酸米诺环素，之后病情得到控制，皮疹逐渐好转。盐酸米诺环素[9]作为第二代四环素类药物，不仅有抗炎作用，同时研究发现它具有抗细胞凋亡、抑制蛋白水解及血管再生的作用，可应用于大疱类疾病的治疗抑制中性粒细胞炎症反应，在本例患者中与糖皮质激素联合应用取得了良好的治疗效果。

通过此病例我们认识到，在诊断方面，对于临床上遇到以大疱性皮疹为主要表现的青年女性，需警惕系统性红斑狼疮可能，积极进行自身抗体谱以及免疫球蛋白、补体的筛查，以免误诊，延误病情。在护理方面，因大疱破裂会有创面，另加上糖皮质激素的治疗使得患者更易发生感染，治疗中应密切监测患者体温，加强大疱样皮疹局部护理及治疗，预防皮肤感染。患者皮肤渗液及肾脏病变均造成大量蛋白丢失，故饮食以清淡高蛋白饮食为主。治疗方面由于SLE的大疱性皮损的严重程度与病情活动度相关，需客观评价患者整体疾病活动情况，除外感染后，考虑加强糖皮质激素及其他方式的抗炎治疗。目前认为氨苯砜、糖皮质激素、免疫抑制剂是常用的治疗BSLE的药物[1]，而在本病例中，常规治疗方案效果不佳，在进行糖皮质激素冲击治疗后，变换了糖皮质激素的类型并加用了盐酸米诺环素后取得较好的治疗效果，此前无类似治疗报道，此病例的报道希望能为同类患者的治疗提供借鉴。