探讨腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉解剖变异与胆管损伤的关系

李莉　侯中华

【摘 要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉解剖变异与胆管损伤的关系。材料和方法：本试验获得了成都中医药大学附属医院伦理审查委员会的批准。本试验回顾性评估276名非急诊患者。本试验纳入的患者因不同胆囊疾病都接受了腹腔镜胆囊切除术。所有的病人术前都进行了超声。结果：第I类 胆囊动脉出现在胆囊三角外，本试验78列患者出现这种类型，约占28%（78/276）。第II类 为复合型，即胆囊动脉同时出现在胆囊三角内外，本试验26列患者出现这种类型，约占9%（26/276）。第III类 胆囊动脉出现于胆囊三角内，本试验26列患者出现这种类型，约占62%（172/276）。结论：本试验的胆囊动脉的解剖分类将有助于减少胆管损伤。

【关键词】胆囊动脉；胆囊切除术；胆管损伤

【中图分类号】R657.4 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019（2018）04--01

背景：

腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊结石的常规手术。腹腔镜胆囊切除术在20世纪80年代首次开展。因为它具有微创性，恢复快，术后疼痛发生率较开放手术少。尽管有这些优点，胆管损伤仍然是腹腔镜胆囊切除术中一个潜在的并发症。腹腔镜胆囊切除术术中胆管损伤会引起严重并发症有关，包括胆汁瘤、感染和瘘管形成。接受胆管损伤修复的患者会增加了发病率和死亡率。胆管损伤修复术后狭窄的形成和长期随访发生在10 %至19 %的病人，慢性肝病在胆管修复后的比率在6 %至22 %之间。尽管胆管损伤的发生率很低，从0.3 %到0.6 %不等，但仅在美国每年就要进行大约100万次腹腔镜胆囊切除术。本实验的目的是通过腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉的解剖变异以了解两者的关系。

材料和方法

本试验获得了成都中医药大学附属医院伦理审查委员会的批准。患者已经授权关于病人的信息存储在医院数据库，以及用于研究的书面知情同意书患者已签字。从2015年6月到2017年6月，本试验回顾性评估276名非急诊患者，男性118例，女性158例，平均年龄53..1岁（19岁-68岁）。本试验纳入的患者因不同胆囊疾病都接受了腹腔镜胆囊切除术，其中胆囊炎伴胆结石130例，胆囊息肉146例。所有的病人术前都进行了超声。根据腹腔镜胆囊切除术进行全身麻醉。Calot三角形和胆囊动脉的解剖变异被内窥镜下可视化记录分别记录。术中使用倾角为30°的腹腔镜。该解剖结构被三维视频监视器显示。

结果

胆囊动脉与胆管的关系：第I类 胆囊动脉出现在胆囊三角外，包括三种类型：①胆囊动脉起源于变异的肝右动脉，变异的肝右动脉通常起源于肠系膜上动脉或腹主动脉。②胆囊动脉直接起源于肝实质，胆囊动脉从肝实质发出后经胆囊床到达胆囊。它通常位于胆囊体和胆囊底的右外侧，但是有一部分位于胆囊床中部或胆囊底的左外侧。这种胆囊动脉被发现的概率很低，在切除胆囊底时误伤会导致出血。③胆囊动脉起源于胃十二指肠动脉，该类型也称为低位胆囊动脉。在开放式手术中，它位于胆囊管的下方，在腹腔镜手术中它位置表浅，在胆囊管的前方，在手术中易受损伤。本试验78列患者出现这种类型，约占28%（78/276）。

第II类 为复合型，即胆囊动脉同时出现在胆囊三角内外。本试验发现① 为2 支胆囊动脉，1 支动脉为典型的胆囊动脉，另1 支动脉位于胆囊管后方沿其走行。②为2 支胆囊动脉，1 支动脉为典型的胆囊动脉，另1 支动脉位于胆囊管的浅表。③为4 支胆囊动脉，包括胆囊三角内的2 支胆囊动脉，第3 支动脉经胆总管前方走行，第4 支动脉位于胆囊体和胆囊底的右侧。本试验26列患者出现这种类型，约占9%（26/276）。

第III类 胆囊动脉出现于胆囊三角内，包括两种类型：①典型的胆囊动脉；②双支胆囊动脉。除了典型的胆囊动脉外，单支胆囊动脉起源于肝右动脉后从后面勾绕胆囊管重新出现在胆囊颈附近。胆囊动脉也可以在肝右动脉发出胆囊动脉处直接分为前后支。胆囊动脉后支先天缺如提示存在另一支胆囊动脉。后支胆囊动脉纤细术中易受损伤。本试验26列患者出现這种类型，约占62%（172/276）。

胆囊动脉的起源：本试验中，胆囊动脉大部分起源于肝右动脉（87.6%）；胆囊动脉起源于其它动脉约为12.4%，其中14根胆囊动脉的起源动脉是胃十二指肠动脉； 17根胆囊动脉的起源动脉是附右肝动脉； 13根胆囊动脉的起源动脉是肝左动脉。

讨论

Calot三角内及周围（胆管及胆囊动脉）的解剖变异比较常见，其发生率约为20%-50%[1]。所以，无论在腹腔镜胆囊切除术中及常规的胆囊切除术中，外科医师仔细分离Calot三角解剖都是必要的。自从开展腹腔镜胆囊术手术以来，外科医生对胆囊血管的解剖变异很感兴趣。关于这个问题很多文章已经发表，尽管还有些解剖变异依然不清楚，因为数据和分类的多样性[2]。有关腹腔镜Calot三角解剖变异的报道相对较少，特别是胆囊动脉。

对于每个腹腔镜外科医生来说，术前熟悉肝外胆管和胆囊的供血动脉的解剖都是非常重要的[3]。外科医师术前很难建立胆囊动脉的解剖位置及变异。他们只在分离Calot三角和胆囊时了解这些解剖变异。熟悉腹腔镜胆囊动脉的解剖变异被认为是执行安全的腹腔镜手术的前提。胆囊动脉的变异常常使外科医生认识到一个错误，导致他们不正确的切割，随后导致出血。当出血不能被控制，改为开腹胆囊切除术是不可避免的。

在腹腔镜胆囊切除术和常规胆囊切除术中，胆囊动脉的位置有所不同原因如下[4]。（1）在腹腔镜下，胆囊底被牵拉，肝脏向上移动，从而打开肝下间隙；（2）拉动Hartmans袋向下，使得Calot三角的前面呈现在手术视野中。相反，通过拉动拉动Hartmans袋向上，使得Calot三角的后面呈现在手术视野中；（3）更好的透明度和可视化在腹腔镜下有助于外科医师识别胆囊动脉。

以前的研究很少關于腹腔镜的胆囊动脉分型。有些研究将胆囊动脉分成低位囊性动脉和起源于变异的右肝动脉的胆囊动脉。Balija将胆囊动脉的变异分为两组[5]。第一组：包括五种变化的胆囊动脉在肝胆三角内：（a）正常位置；（b）前部胆囊动脉； （c）背面胆囊动脉；（d）多根胆囊动脉； 和（e）短段胆囊动脉（起源于变异的肝右动脉）。第二组：由胆囊动脉的变异组成，其在肝胆三角外进入胆囊：（a）低位胆囊动脉；（b）经肝的胆囊动脉 及（c）多根胆囊动脉。在微创手术中，Ignjatovic把胆囊动脉分成了三种类型：第1类为正常解剖； 第2类为在Calot的三角形出现超过1根的胆囊动脉； 第3类为在Calot的三角形没有出现胆囊动脉[4]。但是，这些分类都不符合腹腔镜手术的实际需要。基于我们的经验，胆囊动脉的解剖变异可以分为三组。第1组具有变异胆囊动脉不仅位于Calot's三角形内，而且位于Calot's三角外。第2组为胆囊动脉位于Calot's三角外。该组包括三种类型：（1）胆囊动脉起源于胃十二指肠动脉，（2）胆囊起源于变异的肝右动脉，（3）胆囊动脉直接起源于肝实质，观察15例（2.5%）。第3组为为胆囊动脉穿过Calot三角内。它包括两种类型：单根胆囊动脉，和2根囊性动脉，这种胆囊动脉分类可以帮助外科医生更彻底地了解胆囊动脉，会在实际操作中更实用。因为胆囊动脉变异是非常复杂的，外科医师在行腹腔镜胆囊切除术的过程中一定要谨慎。我们的腹腔镜分类胆囊动脉对外科医师了解Calot三角解剖变异非常有用，它可以减少不可控的胆囊动脉出血，并可能有利于避免肝外胆管损伤。

结论：本试验的胆囊动脉的解剖分类将有助于减少胆管损伤。

参考文献

1. Saia M， Mantoan D， Buja A， Bertoncello C， Baldovin T， Callegaro G， Baldo V （2013） Time trend and variability of open versus laparoscopic cholecystectomy in patients with symptomatic gallstone disease. Surg Endosc 27：3254–3261

2. Shakeri A， Pourisa M， Deldar A， Goldust M （2013） Anatomic variations of aortic arch branches and relationship with diameterof aortic arch by 64-row CT angiography. Pak J Biol Sci16：496–500

3. Sicklick JK， Camp MS， Lillemoe KD， Melton GB， Yeo CJ，Campbell KA， Talamini MA， Pitt HA， Coleman J， Sauter PA，Cameron JL （2005） Surgical management of bile duct injuriessustained during laparoscopic cholecystectomy： perioperative results in 200 patients. Ann Surg 241：786–795