儿科住院医师规范化培训基地实习生教学问题的思考

周海霞 徐智胜 陈敏 阮积晨

摘要：临床实习及住院医师规范化培训在医学终生教育中极为重要[1]。限于带教资源和精力，教师需要探讨存在的问题并改进教学方法和制度。笔者以本院儿科为例，通过明确教学目的、规范化培训医师和实习生学习制度的建立，根据学员层次和需求，指定规培生对实习生进行带教，充分运用现有病例资源，在完成规范化培训教学任务的同时，圆满完成了实习生的临床带教工作，有效提高了学生的临床能力，为其后面的规范化培训打下了坚实的基础。

关键词：儿科；住院医师；规范化培训；临床实习

中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2018）18-0255-03

住院医师规范化培训是指刚刚参加工作的住院医师，根据全国规范化、同质化的培训计划，参加临床相关科室轮转，并在上级医师的指导下进行临床实践，通过规范化要求和严格的考核，获得合格医师必备的知识、技能和态度[2]。临床实习是医学理论和临床实践工作有机结合的连接点，是医学生走向临床工作必不可少且非常重要的环节[3]。2013年底，在深化医改的大背景下印发了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》[4]，从而全面启动了我国住院医师规范化培训制度建设。自文件颁布至今已有4年多的时间，住培工作已在全国医学院校陆续展开，住培政策的积极作用已初现端倪。我院的儿科住院医师规范化培训经验也受到国家卫计委科教司和中国医师协会领导的高度重视和同行的好评[5，6]。与此同时，住院医师规范化培训基地将同时具有进修医师、规范化培训医师、临床实习生、研究生等各级医师。在学员层次不一的境况下，如何保证规范化培训质量的同时，又要兼顾临床实习生的临床教学指导，这是临床教学的一个新挑战。探讨存在的问题并改进教学方法和制度，保证临床实习工作的有效完成，高质量的完成临床教学任务是一个值得深思的课题。本文从儿科临床带教的角度出发，结合我院临床工作的实际情况，围绕这一问题进行简要探讨。

一、实习生临床带教中存在的问题

1.儿科规范化培训基地学员层次不同。在儿科规范化培训基地中，同时具有规范化培训医师、进修医师、实习生、见习生等各级别学员，在全国规范化培训蓬勃展开的大背景下，从客观上讲，主要的人力、物力投入到规范化培训的教学，难免会相对忽视对实习生、见习生的带教。究其原因，主要是规范化培训基地的带教教师是一线工作的临床医师，日常的临床工作任务已经超负荷，同时还有科研、教学任务。近年来，各地频繁报道儿科医师荒，目前每千名儿童的儿科医师数仅为0.53名，儿科医生不仅有繁重的临床、科研工作，还要承担带教工作，包括规范化培训医师、见习生的带教工作，带教教师已无更多的时间和精力投入到实习生的带教工作。另一方面，各类学员间的知识层次不一，带教教师很难因材施教，因此也影响了临床实习生的教学效果。

2.规范化培训医师同实习生竞争教学病例。临床技能培训是住院医师规范化培训的主要部分，带教教师往往根据要求，更倾向于规范化培训医师的临床带教，包括病例收集、病人日常管理、临床技能操作、专科进展等。由于没有相应的制度要求，导致实习生教学管理力度不够，考核制度不够严格，这些在住院医师规范化培训开展以前也属于临床实习生的教学案例及临床技能操作机会，留给实习生的学习案例明显减少，大大降低了实习生主动学习的积极性和实习效果，严重者甚至导致实习生成为临床实习的“边缘人”，往往仅完成了病史的采集，而没有更多的实习机会。

3.实习生考研及就业压力的影响。随着就业压力的增大和医学生教育的精英化，在医学本科之后继续读研是80%以上本科生的选择[7]。实习生倾向于将大部分精力和时间用于考研准备，主观上忽略了临床实习工作；客观上，规范化培训医师由于新接触临床工作，同时又有制度上的要求，往往工作热情高，成为临床实习和工作的主体，实习生的实习机会和要求也相应减少，大多数实习生将更多的时间、精力用于准备考研，导致实习生更加忽视临床学习，严重影响了实习效果。

4.医疗环境变化。近年来，随着民众维权意识的增强，医患纠纷增多，很多患儿家长拒绝接受实习生的问诊、体格检查及一些操作。加上部分实习生个性较强，缺乏团队意识，不够自律和上进，在实习工作表现出畏难情绪。与以往相比，教师不敢放手让实习生操作也影响了实习生的积极性，如此下去就是恶性循环。

5.教科书滞后性及传统“灌输式”课堂教学方式的影响。教材编写不可避免的具有滞后性，现代医学新理念、新技术快速发展，日新月异，本科生学习的教材常常相对滞后，有些缺乏专业性，这导致实习生在临床实习时经常感到困惑，他们会觉得临床所见与自己学习的理论知识有很多不相符的地方。本科教学主要采取的是在大班中以多媒体教学课件为主、图片和各种模型为辅的LBL教学模式，见习阶段也以教师讲述为主，导致实习阶段学生的理论知识与临床实际案例不能很快、很好的结合且上手慢，从而与医护的配合和患者的沟通也显得生涩和被动。

6.实习生带教过程中缺乏科研教学。传统的教学模式下培养的实习生常常在遇到问题的时候照搬课本，不懂得横向联系知识，没有创新意识，缺乏创新能力，科研意识和科研能力薄弱[8]。科研教学不仅可以扩展实习生的视野，还能反向思考临床技术、理论的不足。如果实习阶段忽略了科研教学，将会严重影响实习生对临床碰到的问题的积极思考。临床实习生在实习阶段科研方面教育的欠缺将严重影响其今后执业生涯的发展，造成医学科研发展后劲不足，长此以往，将对我国医学发展有很大的阻碍。

7.医学专业英语教育不足。医学专业英语是我国大部分医学院校中大学英语教学的重要组成部分。但是，专业英语的教学课时占不到英语教学的1/4，远远满足不了医学生学习医学专业英语的需要[9]。医学的日新月异及国际交流的广泛加强，更加要求提高医学专业的英语水平，同时查阅国外相关领域的最新发展动向，了解相关学科動态，也需要很高的医学专业英语。另一方面，传统的英语教学侧重于语言知识的传授，未能重视培养实习生的专业英语实际应用能力。再者，实习期间，医学英语相关知识没有被要求在考试范围内也使得实习生在临床实习期间忽视了专业英语的学习。

二、改善临床实习生教学的措施

1.将住院医师规范化培训细则运用到实习带教中。理论上，住院医师规范化培训和临床实习两者的培养重点有所区别，但两者最终的培养目的是一致的。比较而言，住院医师规范化培训临床实践时间长，具体轮转科室要求明确，覆盖范围广，要求掌握的疾病诊断、技能操作要求更多且更有难度。临床实习带教中若采用住院医师规范化培训标准，更有利于实习生临床技能的培养及理论知识与实践的融合，同时也能很好的提高实习生的主观能动性及积极性。

2.指定规培住院医师对本科实习生进行带教。我院的儿科住院医师规培制度采取分层渐进、螺旋上升的模式，制定了3年三阶段的具体轮转培训计划和学习内容，以达到不同的规范化培训目标[10]。第一阶段（第1年），完成基础专业9个科室的轮转。第二阶段（第2年），获得执业医师资格证，用6个月的時间重新轮转基础科室，温故而知新，使学员专业素质和综合素养能力螺旋式上升，另6个月的时间深入专业技术要求更高的急诊抢救室、新生儿和儿童危重症科轮转，达到从易到难分层渐进培训的要求。第三阶段（第3年），能熟练正确处理患者，熟练掌握儿科临床操作技能，独立参加门急诊和基层社区医疗服务，负责指导低年资规范化培训学员。从第二阶段起就可以指定规培住院医师对实习生带教，尽可能的在所在专业科室内进行“一对一”带教，这样既可以使规培更有责任感和成就感，也可以使实习生有归属感，相互督促、促进，共同接受考核，以期达成双方的理想培训目标。具体措施如下：（1）实习生直接纳入住院医师教学小组实施临床带教与管理，参照本院住院医师规范化培训细则，同时结合儿、内科实习教学大纲的要求，制定实习细则。实习结束时严格按照考核标准，执行出科考核并评分，同时对带教教师的满意度做出评价。（2）具体带教内容包括：加强病历书写训练，参加规培生的早间病例报告会，坚持日常早晚查房，参加所在科室或专业的教学查房，与住院医师或规培生一起参加科室值班，协作收治新近患儿和病区患儿的病情变化，参加科室的疑难病例、死亡病例讨论时提供发言机会，提高实习生的主观能动性。坚持出科考核与反馈，实习结束后按照考核标准严格评分，对存在的问题及时反馈。（3）在当今医患关系进展的大背景下，实习生针对患儿进行技能操作的机会很少，因此可借助住院医师规范化培训的临床技能操作中心的培训器材、教具，由规培医师带教实习生，反复训练，以满足学习的需求。（4）考核内容参照住院医师规范化标准，考核内容涵盖四部分：理论考试、临床技能、基本操作及综合素质。

3.加强培训实践能力。实习阶段是从理论到临床实践的过渡阶段。在四年级本科教学中，需改变以往本科课堂的传统教学模式，带教教师既需要传授知识，又需要重视培养学生分析、解决问题的能力。通过对典型案例进行分析讨论，以学生为主体，学生与带教教师充分参与，达到教与学的自由转换，提高教学效果，这样可以为实习阶段的临床实践打下基础。同时，本科教育阶段要加强专业英语的学习，并教授学生检索及阅读文件的方法，并穿插医学科研、学科发展前言、相关学科知识的讲解，已开阔学生思考临床及科研问题的思路，使其具备询证实践的基本能力。如此，在实习阶段，当学生遇到临床问题时，不会只知翻阅教科书，而会去寻找指南或查阅文献，快速掌握新理论、新技术和新材料的运用，并与自己的临床实践进行比较，对文献的可靠性、实用性进行评价以及评估其是否可以用于自身的临床工作。这种循证指引下的儿科实践，能更好的提高学员的临床能力和综合能力[11]。

4.学以致用，教学相长。阻碍实习生临床实习的另一因素是备考研究生。实习带教教师如果能通过疾病追溯与之相关的基础医学知识，定能达到教学相长。比如，从患儿的疾病回顾相关的生理学、病理学、临床症状、实验室检查、辅助检查、治疗方法、预后、随访等，使得学生充分调动知识库存，巩固学习内容，同时更好地复习与考研相关的知识，促进教学质量的提高，改变“临床知识无益于考研的观念”，提高实习的积极性。

参考文献：

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[11]翟晓文，周文浩，徐虹，黄国英，李志光.从香港儿科专科医师培训过程探索内地儿科住院医师规范化培训[J].中华教育医学教育探索杂志，2013，12（5）：437-439.