标准化护理流程在急性缺血性卒中早期静脉溶栓中的应用

佐小丽，钟 琼，罗 丹，吴 莹，周 坚

（四川省乐山市人民医院，四川 乐山 614000）

急性缺血性卒中（Cerebral Ischemic Stroke，CIS）又称脑梗死（Cerebral Infarction，CI），是各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损伤[1]，导致组织缺血缺氧性坏死，是现代社会中导致致死和致残的最重要的中枢神经系统血管事件。约有50%～70%的患者会留有失语、瘫痪等严重残疾，不仅危害了人类健康，还影响了患者的生活质量[2]。近年来，静脉溶栓治疗作为被国内外各大指南推荐并且被循证医学证实唯一可以减少残疾的急性缺血性卒中的治疗方法而广泛运用临床[3]。而静脉溶栓效果呈时间依赖性，随着发病至溶栓时间的延长，疗效会逐渐减低，病死率和颅内出血转化风险可能增高[4]。我院地处西部地区，患者从发病到达医院时间相对较长，入院后须争分夺秒，开通绿色通道，减少时间延误，为患者的救治争取时间，而我科在静脉溶栓过程中出现医护配合不到位、工作流程不合理、护理要点未掌握等情况而出现时间延误，影响患者救治。因此构建一个标准化的AIS患者静脉溶栓的护理流程是非常重要的。为此，我科从2017年开始运用标准化的AIS患者静脉溶栓的护理流程，效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年7月～12月收治的16例急性缺血性卒中溶栓患者为对照组；2017年1月～6月收治的20例急性缺血性卒中溶栓患者为观察组。入选标准为：①患者发病在4 h内；②符合世界卫生组织（WHO）卒中的定义，经CT或MRI证实为缺血性脑卒中；③参与的患者首选药物静脉溶栓。排除标准：①有头颅外伤史患者；②血糖或凝血功能障碍；③睡眠卒中患者。溶栓药物均为德国生产的阿替普酶，给药方法：0.9 mg/kg，最大剂量90 mg，其中总量的10%在1～2 min内静脉推注，剩余的90%药量在1 h内用微量注射泵持续泵入。

1.2 实施方法

1.2.1 对照组

急诊科将患者送至病房后，医生评估患者病情后安排急诊头颅CT、急诊抽血，到药学部取溶栓药物等结果出来后再遵医嘱进行静脉溶栓，按静脉溶栓护理常规进行护理。

1.2.2 观察组

在常规管理上实施标准化管理，具体如下。

1.2.2.1 成立静脉溶栓护理管理小组

小组成员共有7名，包含医生1名，护士6名。其中护士长任组长，设秘书1名。组长负责计划实施管理，秘书负责组员间的协调与组织，组员参与讨论和制定标准及实施。管理小组每月召开1次小组会议，针对溶栓过程中出现的问题进行分析、讨论、反馈并制定改进措施，定期在科内开展静脉溶栓护理知识培训。

1.2.2.2 修订工作流程

现急诊科医师沟通，针对急性缺血性卒中溶栓患者由急诊科进行急诊抽血检查，由急诊科医师护送至CT室行头颅急诊CT后送至病房。急诊科及科室分别修订了急性缺血性卒中静脉溶栓的工作流程。

1.2.2.3 制定了标准化的AIS患者静脉溶栓的护理流程，并制作成流程图一目了然

（1）溶栓前准备：接到急诊电话后，立即启动应急管理。①护士准备好床单元及注射泵、心电监护仪、氧气等设备。②患者到达后将患者置于床单元，给予心电监护、氧气吸入、测量生命体征，建立静脉双通道。医生查看CT结果及病史评估。③严密观察病情变化：做好护理评估，严密观察患者的神志、瞳孔、生命体征、NIHSS评分并做好护理记录。

（2）溶栓过程中：护士接到溶栓医嘱后，立即遵医嘱配药，两人进行三查八对无误后采取微量注射泵进行泵入，采取单独静脉通道。在药物泵入过程中专人守护，准确记录泵入和泵完时间，确保1 h内药物泵入完毕。为保证用药安全在泵药过程中适当约束输液肢体，防止药物外渗。密切观察病情变化，包括：①神志、瞳孔、肌力等神经系统体征。②患者的心率、血压、血氧饱和度情况。③出血征象：主要是皮肤、粘膜有无出血，痰液、呕吐物、大小便颜色。④用药反应、输注速度、输液部位是否有药物外渗等。做好护理记录，溶栓过程中每15 min记录1次。

（3）溶栓后观察与护理：①溶栓结束后1 h内每15 min观察患者的神志、瞳孔、肌力、心率、血压；注意皮肤、粘膜有无出血，痰液、呕吐物、大小便颜色。溶栓结束后6 h内每30 min观察1次，24 h内每1 h观察1次。②溶栓结束后与医生一起护送患者外出行CT检查，保证检查过程快速平稳。③保持病房环境整洁、舒适、安静，按要求落实基础护理，严格卧床休息24 h。做好饮食宣教，24 h内禁食，24 h内避免安置鼻胃管。做好大小便护理，给药后30 min内避免安置尿管，6 h后未解小便且膀胱充盈可考虑安置尿管。

1.2.2.4 规范急性缺血性卒中静脉溶栓的护理记录

制定了急性缺血性卒中静脉溶栓的护理记录的标准模板，按要求书写护理记录。

1.2.2.5 变更药物贮存地点

为节约时间，在药学部的指导下将重组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）100 mg纳入科室备用药品管理，班班交接。

1.3 评价指标

两组患者到达医院至使用rt-PA静脉溶栓平均时间、平均住院日进行比较，自行设计调查表每月调查实施前后医护人员平均满意度。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用x2检验，在统计描述部份采用中位数表示。

2 结 果

2.1 两组患者到达病房至使用rt-PA静脉溶栓平均时间比较

观察组到达病房至使用rt-PA静脉溶栓平均时间为132 min，低于对照组的195 min，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表1。

表1 两组患者实施前后到达病房至使用rt-PA静脉溶栓平均时间比较（±s，min）

表1 两组患者实施前后到达病房至使用rt-PA静脉溶栓平均时间比较（±s，min）

组别 n 平均时间对照组 16 195观察组 20 132 P＜0.001

2.2 两组医护人员满意度比较

参与调查的医护人员为同一批人员，观察组医生及护士的满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组医护人员满意度比较[n(%)]

2.3 两组患者平均住院时间比较

对照组平均住院时间为15.35天，高于观察组的9.23天，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表3。

表3 两组患者平均住院时间比较（±s，d）

表3 两组患者平均住院时间比较（±s，d）

组别 n 平均住院时间对照组 16 15.35观察组 20 9.23 P＜0.001

3 讨 论

3.1 标准化的护理流程能针对性的解决问题，为患者的救治争取了宝贵的救治时间，缩短平均住院日

科室成立了静脉溶栓护理管理小组，针对在2016年溶栓过程中出现的问题进行分析讨论持续改进，由静脉溶栓管理小组牵头制定了标准化的静脉溶栓护理流程并对全科护理人员进行了培训，组织情景演练，做到人人知晓掌握。每月召开小组会议，针对存在问题提出改进措施不断改进。静脉溶栓护理管理小组创新性将溶栓药物由药房保存改到由病房保存，减少到药房取药时间，为患者溶栓争取时间；将溶栓药物由输液泵泵入改为由微量注射泵泵入，使药物更加精确和匀速。修订了急诊科及病房静脉溶栓的工作流程，使之更合理、更贴近临床；并缩短了患者在院内的延误时间，使患者能够及时得到救治。通过标准化的护理流程的实施，患者到达医院至使用rt-PA静脉溶栓平均时间由实施前的195 min下降至132 min，为患者的救治争取了宝贵的救治时间，平均住院天数由15.35天下降到9.23天。

3.2 标准化护理流程有利于规范护士行业、提高工作效率和工作质量

标准化管理是一个管理制度化、工作系统化、实施规范化的护理模式[5]，它可以规范护士的工作行为，使护士按标准、按流程完成每一项操作。标准化的护理流程的实施，使医护人员更加明确患者的溶栓流程，护士能够主动积极为患者服务，明白下一步该做什么、怎么做，能够认真落实护士职责，有助于规范个人行为，避免不必要问题的出现，并能提高工作效率、工作质量能够得到保证。

3.2 标准化的护理流程有助于提升医护人员及患者满意度

静脉溶栓管理小组每月组织召开小组会议，针对溶栓过程中出现的一些问题进行分析讨论，特别是医护合作方面的问题能够及时得到解决，避免不必要问题的出现。溶栓过程中护理干预的实施使得医护人员更加明确患者的救治流程，同时也加强了医护的团队配合。通过标准化的护理流程的实施，医生及护士的平均满意度由实施前的56.6%上升至93.3%。

4 结 论

在急性缺血性卒中早期静脉溶栓中实行标准化护理流程，能规范护理人员行为，主动为患者提供报务，并能提高工作质量及效率；也可以在一定程度上缩短患者到达医院至使用rt-PA静脉溶栓时间及平均住院日，同时也能提高医护满意度，使医护间合作更紧密。