一期联合手术治疗儿童陈旧性孟氏骨折的效果

姚 杰 刘 永 孙 军 袁 毅

儿童新鲜孟氏骨折(<4周)，因基层医院或非小儿骨科专科医生专业知识的缺乏，常遗漏桡骨小头脱位，致患儿术后肘关节功能存在严重障碍[1-2]。虽然此类疾病较少见，但一旦延误很多患儿需经多次手术且效果不佳。目前，随着医疗水平的提高及临床研究的深入，陈旧性孟氏骨折(≥4周)出现了许多手术方式，但疗效存在较大差异。笔者采用一期联合手术(桡骨头切开复位+尺骨近端斜行截骨+锁定钢板内固定+石膏术)治疗儿童陈旧性孟氏骨折，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性研究2015年3月至2017年9月在安徽医科大学附属省儿童医院行一期联合手术治疗的20例陈旧性孟氏骨折患儿，其中男性14例，女性6例，平均年龄7.2岁(1.5～12岁)。所有患儿入院后积极完善相关检查，排除手术禁忌，术前BADO分型[3]Ⅰ型17例、Ⅲ型3例，受伤至就诊时间1～36个月。

1.2 纳入标准 ①年龄<14周岁；②受伤至就诊时间<3年；③肘关节无继发性骨性关节炎改变；④术前体征及影像学检查证实进行性桡骨头脱位和肘外翻畸形；⑤肘关节屈伸活动受限，且尺桡骨出现明显旋转活动受限；⑥肘部出现明显疼痛或肢体乏力。

1.3 术前准备 术前完善常规化验及骨科检查，详询病史，外伤史不明确的行MRI检查，排除先天性桡骨头脱位；有患肢肌力异常的行神经肌电图检查排除臂丛神经损伤引起的桡骨头脱位，排除手术禁忌证。患儿摄双侧(患侧和健侧)标准前臂正侧位X线片(包括临近肘腕2个关节)，正确评估尺骨近端三维立体畸形，预估尺骨截骨后的成角方向和相对于桡骨的短缩情况，选择合适的锁定钢板(5孔或6孔)，制定手术计划。

1.4 肱桡关节切开复位 肘部前正中直切口沿肱桡肌内侧显露肘关节囊、于肱桡关节间隙横行切开关节囊、松解桡骨头上粘连瘢痕组织、清除间置物尤其后方关节囊、适当修整关节囊并紧缩缝合。部分病史短于3个月，辨认环状韧带。

1.5 尺骨近端截骨 采用尺骨近段1/3后背侧直切口入路仔细分离皮肤、皮下软组织至尺骨近段，剥离骨膜，尺骨于畸形明显处骨膜下摆锯斜形截骨纠正尺骨弓状畸形，尺骨截骨位置距离鹰嘴约6 cm(即近中段交界部)，这样便于安装内固定，如尺骨陈旧骨折畸形愈合明显也可原骨折处截骨，视桡骨头脱位方向，决定尺骨成角方向。根据BADO分型[3]：I型向背侧成角、Ⅲ型向尺侧成角，三维立体矫正尺骨所有畸形，为桡骨头复位预留立体空间。

1.6 锁定钢板内固定+石膏术 预估尺骨截骨矫形后的短缩情况，选择合适的锁定钢板，适当成角、折弯，一般控制在5～20°。安装近端2枚锁定螺钉，撑开器撑开截骨端，钳夹临时固定。视肱桡关节复位情况决定尺骨延长范围，检查桡骨小头复位及稳定性，不满意者肱桡关节前方切口内再次充分松解。再次检查桡骨小头复位及稳定性，分别于肘关节伸直位，屈曲90°位前臂旋前、旋后活动观察桡骨小头复位及稳定性，复位且稳定后尺骨锁定钢板坚强永久固定。适时同种异体骨植骨促进愈合，辨别并修复受损的环状韧带(利用关节囊疤痕重建)。术中透视，肘关节在屈伸、旋转活动下肱桡关系复位良好，逐层关闭切口，截骨处置负压引流。

术后上肢石膏前后托功能位固定4～6周后拆除，摄前臂X线片，截骨处骨痂生长良好，肱桡关系维持良好，进行肘关节主动功能训练。

1.7 疗效评价 术后10周采用Mackay[4]评定肘关节功能，计算优良率，优良率=(优+良)/总例数×100%。详见表1。

表1 Mackay评定标准

2 结果

所有患者均获随访，平均随访时间8.1个月(3～12个月)，所有患儿尺骨截骨端术后8～10周愈合。术后Mackay评定，肘关节功能优13例、良6例、差1例，优良率95%。术后20例桡骨小头复位完全，19例肘关节屈伸及前臂旋转功能佳，1例旋转活动受限<50°。典型病例见图1。

图1 术前、术后右前臂侧位X线片

注：A为伤后3个月，术前见尺骨弓状畸形伴桡骨头前脱位；B为术后桡骨头复位，桡骨纵轴线过肱骨小头中心，尺骨畸形矫正

3 讨论

儿童新鲜孟氏骨折(<4周)在临床上较为常见，然而一些患儿常经基层医院或非小儿骨科专科医生诊治导致漏诊，后期治疗棘手，许多患儿需经历多次手术且术后临床疗效不确切，严重影响患儿身心健康[6]。陈旧性孟氏骨折(>4周)患儿可出现肘关节外翻畸形、迟发性尺神经麻痹、肘关节功能障碍、疼痛、乏力、不稳定甚至骨性关节炎等后遗症[5]。其大致病理变化包括：①桡关节周围软组织嵌入肱桡关节形成致密疤痕形成间置物阻碍复位；②长期脱位关节囊挛缩；③尺骨成角、弓状、短缩畸形；④桡骨相对较长；⑤骨间膜松弛[7-8]。

采用一期联合手术治疗核心是恢复肱桡关节解剖复位，于尺骨畸形最明显处行斜形截骨，一次性纠正尺骨成角、短缩、弓状畸形，从三维立体角度矫正尺骨所有畸形[9-10]。笔者认为：尺骨截骨延长比成角更重要，必要时桡骨可以短缩，通过锁定钢板坚强内固定可以恢复尺骨力线、紧张骨间膜、稳定肱桡关节、维持三维立体矫正效果。在手术过程中特别需要强调的是：肱桡关节切开复位、环状韧带修复或利用关节囊疤痕重建环状韧带至关重要，在极端情况下可行肱桡关节光滑克氏针短期固定2周维持肱桡关节解剖的稳定性，但这个固定过程中，存在断钉、关节功能受损的风险。

值得注意的是，截骨位置距离尺骨鹰嘴约6 cm即近中段交界部[11-12]，此处截骨尺骨长度损失较小，而且尺骨成角不致过大。即使有矫枉过正，也可通过塑型改观。内固定选择锁定钢板，同时可通过折弯、非接触固定、单皮质固定达到三维立体矫正。坚强内固定以利早期功能训练，获得一个好的关节功能[8, 13]。手术时机最好是年龄<12周岁，以及伤后3年内，时间短且桡骨小头无变形者为佳；若年龄>14周岁、骨关节严重变形者可选择桡骨小头切除[7-8]。关于并发症、合并症的治疗与预防：①再脱位：除严格把握手术适应证，做到彻底的切开松解、精准截骨、坚强内固定外，细致精确的手术解剖，尽可能减轻手术创伤水肿，截骨处放置引流管，均可有效预防术后前臂肿胀的发生，同时给予有效的石膏固定进行患肢制动可减少相关并发症的发生；②术后前臂关节功能障碍：虽然儿童术后肘关节功能障碍较成人少见，但也应关注。预防措施包括细致精确的手术解剖，减少出血、创伤；尽可能减少外固定时间，坚强内固定以利早期功能训练等。忌粗暴功能锻炼致骨化性肌炎的发生。③尺骨截骨处不愈合：小儿骨折愈合能力强，不愈合发生率极低，笔者将尺骨斜形截骨有意增大接触面，术中常规植同种异体骨促进愈合。本组仍有1例患儿术后出现尺骨不愈合，后期取自体髂骨植骨愈合，术后肘关节屈伸，前臂旋转功能正常未受影响，肱桡关系正常。④骨间背神经损伤：陈旧孟氏骨折常合并骨间背神经损伤，原因可能是脱位桡骨头牵拉，少数被疤痕卡压，甚至被进入肱桡关节间隙，因此前方松解尤其注意游离保护骨间背神经，只要彻底松解，大多预后良好。

本研究一期联合手术治疗儿童陈旧性孟氏骨折，临床疗效及影像学肱桡关节复位效果满意。不足之处在于病例较少，需扩大样本量进一步研究。