骨盆及股骨干骨折术后股骨头坏死的因果关系鉴定1例

（杭州求正司法鉴定所，浙江 杭州 311100）

1 案 例

1.1 简要案情

蔡某，男，60岁。2009年10月4日因交通事故受伤，致双侧耻骨上支骨折、左侧股骨干骨折，行手术治疗后股骨干骨折愈合不佳。2016年1月13日X线片示“左侧股骨干骨折植骨、内固定术后改变，骨折大部分愈合，左侧股骨头坏死表现”。2016年1月25日蔡某要求本所就其左侧股骨头目前病变与本次交通伤之间的因果关系进行法医学鉴定。

1.2 病史摘要

2009年10月4日至11月18日入住某人民医院。主诉：车祸伤致髋部、左大腿肿痛活动受限2h。查体：左大腿以及双侧髋部明显肿胀、压痛阳性，骨盆挤压分离试验阳性，双侧髋关节活动受限，左下肢纵向叩痛阳性，可及骨擦感。10月4日X线及CT片示：骨盆骨折，左侧股骨干骨折。治疗经过：入院后于10月7日行 “双侧耻骨上支骨折切开复位钢板内固定+左股骨骨折切开复位内固定+植骨术”等治疗。

2010年10月29日至11月23日入住某人民医院。主诉：髋部及左大腿外伤术后13个月，要求拆内固定。查体：左髋活动明显受限，以内收、屈曲受限明显。治疗经过：入院后于11月3日行骨盆骨折术后骨愈合拆内固定术+股骨干骨折术后骨不连取髂骨植骨术等治疗。出院时情况及建议：左髋关节活动受限，左股骨骨折愈合后再行髋关节功能训练。

1.3 法医学鉴定

1.3.1 体格检查

2016年1月25日进行法医学检验。

自诉左髋部疼痛，左下肢行走活动不利，左股骨干一直不愈合，医生不让拆钢板。否认除此次交通事故以外的其他外伤史。

神清语明，拄单拐缓慢跛行，查体合作。下腹部双侧腹股沟间、左大腿遗留皮肤瘢痕。左髋部压痛阳性，左髋关节活动受限。左下肢较右下肢长2.5cm（脐经髌骨中点至内踝尖间）。

1.3.2 阅片所见

2009年10月4日骨盆正位、左股骨干正位X线摄片示：左侧耻骨上支骨折、断端临近左髋臼关节面，右侧耻骨上、下支骨折伴移位，右耻骨上支骨折近耻骨联合；左侧股骨头完整、未见炎症影像、未见明显退变；左侧股骨干骨折、断端错位，见细小碎骨片游离（图1）。

图1 2009年10月4日X线片

2010年3月22日骨盆正位、左股骨干正位X线摄片示：骨盆多发骨折复位内固定术后，右侧耻骨上支轻度错位，内固定物临近左侧髋臼及左侧股骨头关节面，左侧股骨头完整、未见炎症影像；左侧股骨干骨折术后、部分骨质缺损、断端骨不连。

2013年7月3日骨盆正位、左股骨干正位X线片示：左侧股骨干骨折植骨术后，内固定在位，骨折仍未完全愈合；左侧股骨头骨密度欠均匀、形态欠规则，附见左侧髋关节间隙略狭窄（图2）。

2016年1月13日骨盆正位、左股骨干正位X线片示：左侧股骨干植骨术后、内固定仍在位、骨痂畸形生长，骨折大部分已愈合，左侧股骨头变扁伴骨密度不均匀、关节面硬化、关节间隙狭窄，提示股骨头坏死（图 3）。

图2 2013年7月3日左侧股骨干正位X线片

图3 2016年1月13日骨盆正位X线片

1.3.3 法医学鉴定意见

被鉴定人蔡某2009年10月4日因交通事故致骨盆多发骨折、左侧股骨干骨折等，经手术治疗，目前存有左侧股骨头坏死，建议本次交通事故损伤在其目前左侧股骨头坏死后果中的参与程度为60%～80%。

2 讨 论

股骨头的血液供应主要来自股圆韧带内的小凹动脉，股骨干的滋养动脉以及旋股内、外侧动脉的分支[1]。股骨头坏死又称股骨头缺血性坏死，系股骨头血供中断或受损，引起骨细胞和骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，引起患者关节疼痛、关节功能障碍的疾病[2]。引起股骨头坏死的原因很多，一般可分为创伤性和非创伤性两大类。创伤性因素主要有股骨颈骨折、髋关节脱位、髋部外伤等，这些因素可直接或间接损伤股骨头血运，从而导致股骨头缺血、坏死。引起非创伤性股骨头坏死的因素较多，而且发病机制尚不明确[2]，又称为特发性股骨头缺血坏死。

X线检查是诊断股骨头缺血性坏死的重要手段[3]。晚期股骨头坏死的X线表现主要为股骨头塌陷、关节间隙变窄和严重的骨关节改变[2]。本案例中蔡某伤后近4年，临床摄片示，左侧股骨头骨密度欠均匀、形态欠规则，附见左侧髋关节间隙略狭窄；伤后7年余的影像学资料显示，左侧股骨头变扁伴骨密度不均匀、关节面硬化、关节间隙狭窄，提示左侧股骨头坏死。

蔡某因交通事故致骨盆多发骨折、左侧股骨干骨折，损伤当天（2009年10月4日）影像学资料示左侧股骨头完整、无炎症表现、无明显退变。2010年10月22日影像学资料见左侧耻骨上支骨折临近左侧髋臼，行切复内固定术，术后摄片见内固定物临近髋关节腔及股骨头关节面（因其左侧耻骨上支骨折临近髋臼，故此处内固定术为外伤后医疗需要，排除医疗过错对其后遗症的影响）。笔者认为，上述情况可对左侧股骨头造成一定的损伤，难免影响股骨头的血液及营养供给。

此外，蔡某左侧股骨干骨折长期不愈合，股骨头血液及营养支持也会受到影响。股骨是人体中最长、最粗、负重最大的骨性结构，蔡某股骨干长期不愈合、失去一定承载力，身体负重区域可转移至股骨头颈，出现应力损伤，逐渐叠加演变，最终出现股骨头坏死。

综合蔡某外伤时骨折部位及程度、外伤术后连续有摄片记录、术后至鉴定时无明确二次外伤史，观察其影像学资料所呈现的股骨头动态变化过程，笔者认为，蔡某最终遗留的左侧股骨头坏死等表现系本次交通事故外伤术后逐渐形成，与本次交通事故外伤的发生、发展、转归过程关系密切。考虑被鉴定人年龄相对较大，在其骨折延迟愈合过程中个人体质存在一定因素，在其股骨头坏死变化的后果中，认为其个人体质是其中一个参与因素。另外，因其必要的医疗措施需要，其邻近髋臼的内固定物，亦是引起其股骨头发生坏死变化的因素之一。综合分析认为，本次交通事故外伤在其目前股骨头坏死后果中起主要作用，建议损伤参与程度拟为60%～80%。

在法医临床学鉴定实践中，司法鉴定人应重点关注股骨干愈合情况，按照股骨干不愈合或者双下肢不等长等进行伤残等级鉴定。临床上，股骨干骨折直接导致股骨头坏死的可能性极低，若有类似情形发生，应综合原始病情、治疗过程、个人体质以及动态影像学表现予以法医学鉴定。