婴儿胶质母细胞瘤死亡1例

（南方医科大学法医学院法医病理学教研室，广东 广州 510515）

1 案 例

1.1 简要案情

患儿，女，18个月龄。出生时身体健康，于出生次年4月5日（14个月龄）出现呕吐，至甲医院就诊，11d后自行好转。出院一周又出现发热，后自行好转。随后患儿出现不愿说话、不活跃、手脚不灵活，至乙医院就诊，头颅MRI提示左侧额叶肿瘤，医生建议至神经内科就诊。6月5日至丙医院复查，确诊为颅内恶性肿瘤，肿瘤大，病情严重，不建议手术治疗。患儿于当年8月21日08：00死亡。

乙医院MRI诊断报告书：左侧额叶恶性肿瘤，伴脑脊液播散转移，考虑原始神经外胚层肿瘤（primitive neuroectodermal tumor，PNET）可能性大；左侧上颌窦炎。

1.2 尸体检验

于死亡后1d进行尸体检验。

尸表检查：体格消瘦，发育未见异常，体表淋巴结未触及肿大，未见机械性损伤及机械性窒息征象。

尸体解剖：左侧额颞部硬脑膜与颅骨粘连，全脑质量1170g，左侧大脑半球明显大于右侧大脑半球，左侧海马沟回疝形成；左侧大脑见大小约9.5cm×4.5cm×5.0cm占位性病变，病变波及左侧大脑额叶、颞叶、顶叶及部分右侧额叶，边界不清，切面呈鱼肉状，实质坏死伴出血；右侧侧脑室扩张（图1）；脑桥较小，小脑、脑干表面及切面未见出血等病理学改变；脑脊液清亮。甲状腺质量0.6g，左右叶对称。胸腺质量2.4g，发育不良。心腔内见多量暗红色软凝血块及少量鸡脂样凝血块，量约15mL；心外膜表面有数个出血点。其余器官大体未见明显异常。

组织病理学检验：病灶处大脑大面积组织坏死、局部出血，并见片状异形细胞浸润性生长（图2），散在反应性星形胶质细胞增生，异形细胞胞体不大，未分化，核异形、分裂象多见，同时可见瘤体内血管增生、充血；左侧基底节实质内异形细胞浸润性生长，小血管淤血，片状组织坏死；脑干及延髓蛛网膜下隙异形细胞浸润，脑干实质内反应性星形胶质细胞增生；小脑、垂体组织结构未见异常。喉头黏膜下见小片状炎症细胞浸润。其余器官组织淤血，未见明显异常。

图1 左侧大脑占位性病变，右侧脑室扩张

图2 肿瘤组织内异形细胞浸润性生长 HE×100

特殊检查：经对大脑占位组织进行胶质细胞原纤维酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）、CD30、间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）及抗原Ki-67免疫组织化学染色检验，结果显示GFAP、Ki-67呈阳性，ALK呈弱阳性，CD30呈阴性（图3）。

毒（药）物检验：心血中未检出常见毒（药）物成分。

法医病理学诊断：颅内胶质母细胞瘤（恶性）。

1.3 鉴定意见

本例系颅内胶质母细胞瘤引起脑疝致中枢神经功能衰竭死亡。

图3 免疫组织化学染色结果 ×200

2 讨 论

胶质母细胞瘤（glioblastoma，GBM）又称多形性胶质母细胞瘤或Ⅳ级星形细胞瘤，是中枢神经系统最常见的肿瘤之一，发病率高、临床病程短、预后差[1]。一般认为胶质母细胞瘤系从星形胶质细胞瘤恶变而来，是分化差的神经上皮组织肿瘤，可见于各年龄段，但好发于成人，45～75岁最多见[2]，国内有报道高峰发病年龄为41～70岁[1]，与国外报道偏差不大，男女性比例为1.26～1.28∶1，20 岁以下发病率仅为 1%，儿童极为罕见[2]。婴幼儿最常发生的中枢神经系统肿瘤是髓母细胞瘤，该病70%发生于16岁以下[3]。胶质母细胞瘤在婴幼儿阶段发病非常罕见。

胶质母细胞瘤是恶性程度最高的星形胶质细胞瘤，临床表现主要有意识障碍、言语障碍、头痛、呕吐、视盘水肿、肢体无力等[4]。国外有学者[5]报道1例1d龄患先天性胶质母细胞瘤的男婴出现巨头、脑积水、颅内压升高等表现，临床症状明显，因此才进一步行影像学检查确诊。本例患儿为18个月幼儿，神经系统尚在发育，言语功能、肢体运动功能均不成熟，在一定程度上掩盖了其早期症状。

胶质母细胞瘤多见于大脑半球皮质下白质，好发于额叶、颞叶，脑室和小脑少见[6]。临床上胶质母细胞瘤的首次发现一般依赖于影像学检查，CT表现为实质内多发病灶，形态不规则，边界不清，伴有程度不一的瘤周水肿和占位效应。MRI检查示肿瘤在T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号，边界不清，瘤内可伴出血，可跨中线生长，水肿和占位征象多，瘤周见长T1、长T2信号水肿带，以白质区较明显[7-8]。本例胶质母细胞瘤发生于左侧大脑，累及左侧额叶、颞叶及顶叶，亦是通过影像学检查首先发现。本案例提示，婴幼儿神经系统症状不典型，应及早行CT或MRI等影像学检查，可最大程度避免中枢神经系统肿瘤的误诊和漏诊。

胶质母细胞瘤的病理学诊断要点包括肿瘤大体呈鱼肉状，内有出血、坏死灶。镜下表现为肿瘤细胞未分化，胞体较小，有明显的核异形性，核分裂象多见；血管增生，部分血管周围淋巴套形成，部分血管内血栓形成[1]。免疫组织化学染色常见GFAP、Ki-67、波形蛋白呈阳性[9]。GFAP提示肿瘤细胞的星形胶质细胞来源[10]，Ki-67表示肿瘤细胞的增殖性强度，并与其浸润、转移等恶变程度有关[11]。本例除了考虑胶质母细胞瘤之外，从HE染色形态上还需与间变性大细胞淋巴瘤鉴别，该肿瘤小儿多见。因此本例进行了GFAP、CD30、ALK及Ki-67免疫组织化学检验，结果显示GFAP、Ki-67呈阳性，ALK 呈弱阳性，CD30阴性，结合HE染色结果，排除了间变性大细胞淋巴瘤的可能，确诊为胶质母细胞瘤。