同时性原发性双侧乳腺癌1例及文献复习

尹美凤，张旭东，朱利楠，牛松涛，陈清江

(郑州大学第一附属医院肿瘤科，河南 郑州 450052)

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，临床上以单侧乳腺癌多见，双侧原发性乳腺癌较少，同时性原发性双侧乳腺癌(simultaneous primary bilateral breast cancer，SPBPC)则更少见。SPBPC是指双侧乳腺同时发生独立的原发性乳腺癌。现将2017年12月郑州大学第一附属医院肿瘤科诊治的1例SPBPC患者的诊疗经过进行报道，并做文献分析。

1 一般资料

1.1病例资料患者女性，52岁，以“发现双侧乳腺肿块3 a，右侧肿块进行性增大1个月余”为主诉入院。3 a前无意中发现双侧乳腺肿块，花生米大小，自觉质硬，活动度尚可，无压痛、刺痛，未就诊。9个月前右侧肿块进行性增大，左侧肿块无明显变化，质地同前。遂就诊于郑州市第二人民医院，行乳腺彩色多普勒超声检查，结果显示，右侧乳腺囊实性占位，怀疑囊肿；左侧乳腺低回声结节(12点方向，4a类)；左侧乳腺低回声结节(3点钟方向，3类)；双侧腋窝多发淋巴结大。行“双侧乳腺肿块切除术”，术后病理提示恶性肿瘤，后就诊于本院。

1.2实验室检查结果

1.2.1活组织检查结果肉眼可见：(1)左乳3点方向：灰红、灰黄色组织1块，体积4.0 cm×3.5 cm×1.3 cm，切面实性，灰白色，质韧，未见明显结节。(2)左乳12点方向：灰白、灰红色组织1块，体积3.2 cm×2.5 cm×1.5 cm，切面灰黄、灰白色，实性，局部可见1个灰黄色区域，大小1.8 cm×1.5 cm，边界不清。(3)右乳灰红色组织1块，体积10.0 cm×7.5 cm×7.5 cm，皮肤面积8.5 cm×1.5 cm，切面实性，灰白、灰黄色，质中偏脆，切面1个结节，直径7.5 cm。病理诊断：左乳3点方向乳腺增生病；左乳12点方向导管内癌及浸润性癌，非特殊类型；右乳考虑梭形细胞恶性肿瘤。

郑州大学第一附属医院病理会诊结果提示：左乳高级别原位导管癌伴局部浸润，左侧腋窝淋巴结未见癌转移；右乳恶性叶状肿瘤，上切缘、下切缘、内切缘、外切缘、基底切缘、皮肤表面、乳头、肿物周围未见癌组织。

后于郑州大学第一附属医院在全身麻醉下行“右乳腺切除+前哨淋巴结活检术”，术中冰冻病理切片结果提示：右前哨淋巴结未见癌转移(0/5)。术后病理提示：右乳挖空区周围可见陈旧性出血、多核巨细胞反应，未见肿瘤成分残留，底切缘、皮肤及乳头未见特殊改变。

1.2.2免疫组织化学检测结果于郑州大学第一附属医院行免疫组织化学检测，结果提示，左乳：雌激素受体(estrogen receptor，ER) (-)，孕激素受体(progestrone receptor，PR) (-)，人表皮生长因子受体-2(human epidermalgrowth factor receptor-2，HER-2)局部浸润灶(++)，P63、调宁蛋白微灶缺失，细胞角蛋白5/6(cytokeratin，CK5/6)(-)，Ki-67(15%+)；右乳：阴离子交换蛋白(anion exchanger，AE)1/AE3(-)，上皮膜抗原(epithelial membranceantigen，EMA)(±)，CK5/6(-)，CK8/18(-)，波形蛋白(+)，p63(-)，SMA(病灶+)，S-100蛋白(-)，结蛋白(病灶+)，CD34(血管+)，CD10(+)，Ki-67(50%+)；见图1。

A：左乳ER(-)；B：左乳PR(-)；C：左乳HER-2(局部浸润灶++)；D：左乳CK5/6(-)；E：左乳Ki-67(15%+)；F：右乳AE1/AE3(-)；G：右乳波形蛋白(+)；H：右乳S-100蛋白(-)；I：右乳CK5/6(-)；J：右乳Ki-67(50%+)。

图1左、右侧乳腺癌免疫组织化学检测结果(免疫组织化学染色，40×10)

Fig.1Immunohistochemicalprimaryresultsofbilateralbreastcancer(immunohistochemistrystaining，40×10)

1.2.3HER-2基因检测结果结果见图2。荧光染色体原位杂交检测结果显示HER-2基因无扩增。

图2荧光染色体原位杂交检测HER-2基因扩增结果

Fig.2ResultofHER-2genemagnificationdetectedbyfluorescencechromosomalinsituhybridization

1.3最终诊断左乳三阴性高级别原位导管癌，局部浸润癌TisN0M0，0期；右乳恶性叶状肿瘤T3N0M0，IIB期。

1.4治疗方法及结果根据中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南，给予表柔比星联合环磷酰胺序贯多西紫杉醇化学治疗方案治疗8个周期，其中第1～4周期，表柔比星(辉瑞制药有限公司，国药准字H20000496) 50 mg，每日1次，第1～2天；环磷酰胺(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32020856)800 mg，第1天；第5～8周期，多西紫杉醇(北京双鹭药业股份有限公司，国药准字H20066640) 120 mg，每日1次，第1、5天；21 d为1个周期。治疗结束后患者处于完全缓解状态。

2 讨论

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，临床上以单侧乳腺癌多见，双侧原发性乳腺癌较少。原发性双侧乳腺癌包括同时性和异时性。对于同时性、异时性的时间划分尚无统一标准，间隔时间在3～24个月不等[1]。近年来，原发性双侧乳腺癌发生率有逐年增高的趋势，但总体发病率仍较低，约占同期乳腺癌患者的1.4%～11.8%[2]，SPBPC更少。临床上诊断原发性双侧乳腺癌参照索隆格等归纳的5条标准[3]：(1)组织学类型：双侧乳腺癌组织学类型不同是原发癌的诊断标准，但组织学相同类型不一定为非原发；(2)原位性病变：可找到原位癌或原位癌演变成浸润癌的病理学证据，即是原发癌最可靠的标准；(3)生长方式：原发病灶多呈单发生长，转移病灶则偏多发倾向；(4)单侧乳腺癌发病并根治后5 a以上无局部复发或远处转移证据；(5)排除诊断时已出现远处转移的病例。本例患者两侧乳腺癌病理组织类型不同，且双侧乳腺肿块同时出现，同时诊断，故为典型的SPBPC。

原发性双侧乳腺癌应视为2个同时发生的孤立肿瘤，与转移癌不同，并非晚期状态，其治疗原则与单侧乳腺癌类似，需根据每侧乳腺癌的临床分期采取不同的手术切除方式，且两侧病理类型及免疫组织化学检测均不一致，术后针对较重一侧辅以必要的化学治疗、放射治疗、内分泌治疗及分子靶向治疗的个体化综合治疗。本例患者左侧乳腺癌分子学分型属于三阴性乳腺癌类型，右侧为恶性程度较高的叶状肿瘤。根据中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南，三阴性乳腺癌分层属于高复发风险，需要术后辅助化学治疗，采用的基本策略为“表柔比星+环磷酰胺序贯多西紫杉醇”化学治疗方案。本例患者给予表柔比星联合环磷酰胺序贯多西紫杉醇化学治疗方案治疗8个周期后达到完全缓解。

有学者认为，原发性双侧乳腺癌的预后取决于肿瘤的临床分期、生物学行为等[4]。郭嘉嘉等[5]研究发现，肿瘤分期和双侧乳腺癌间隔时间对原发性双侧乳腺癌患者生存具有显著影响。双侧肿瘤中分期较晚的肿瘤决定患者的预后，而双侧肿瘤发生间隔时间越长，则预后越好。本例患者为SPBPC，双侧肿瘤发生间隔时间短，提示预后差；分期较晚的为右乳恶性叶状肿瘤，也提示预后较差。吕明丽等[6]报道显示，原发性双侧乳腺癌两侧肿瘤有着不同的生物学行为。双侧乳腺癌ER均为阳性为预后良好的指标；双侧乳腺癌HER-2均过表达则是预后不良的指标。不能仅凭借一侧乳腺癌激素受体及HER-2表达来评价患者的预后。因此，临床上应完善原发性双侧乳腺癌的病理分子学分型诊断标准。另外，原发性双侧乳腺癌患者较易发生卵巢转移；发生卵巢转移患者的预后更差[7]，且发生卵巢转移后一般无症状，不易发现。

综上所述，SPBPC患者治疗结束后应做好定期复查，做到早发现、早诊断、早治疗，延长原发性双侧乳腺癌患者生存期限，改善其生活质量。