纤维支气管镜吸痰灌洗联合机械排痰治疗吸入性肺炎并发呼吸衰竭疗效观察

付黎明，朱 平，李春燕

(洛阳市中心医院急诊科，河南 洛阳 471009)

吸入性肺炎是急诊重症监护病房(emergency intensive care unit，EICU)常见病及多种急危重症患者的并发症，多见于老年及意识障碍患者，常因食物、口咽分泌物及胃内容物等吸入到喉部或下呼吸道，从而引起肺部感染性疾病。吸入性肺炎的损伤机制涵盖吸入物导致的化学性肺炎及口腔和消化道定植菌造成的细菌性肺炎，严重时可发生阻塞性肺不张、脓胸、急性肺损伤甚至急性呼吸衰竭[1]。与普通社区获得性肺炎及医院获得性肺炎相比，吸入性肺炎患者抗感染及祛痰等常规治疗效果及预后较差。本研究旨在探讨纤维支气管镜吸痰灌洗联合机械排痰治疗吸入性肺炎并发呼吸衰竭的临床效果，以期为提高吸入性肺炎并发呼吸衰竭患者的治疗效果提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2013年1月至2016年12月洛阳市中心医院急诊科收住的吸入性肺炎并发呼吸衰竭患者，病例纳入标准：(1)符合吸入性肺炎并发呼吸衰竭诊断标准[2-4]；(2)需要有创机械通气治疗的患者。排除标准：EICU住院期间新发医院感染、自动出院及入院后24 h内死亡患者。共纳入吸入性肺炎并发呼吸衰竭患者164例，根据治疗方法分为观察组和对照组。观察组76例，男39例，女37例；年龄14～85(64.9±11.9)岁；基础疾病：急性脑卒中26例，脑卒中后遗症17例，急性中毒5例，严重创伤13例，心脏骤停4例，休克5例，急性代谢性脑病4例，肺性脑病2例。对照组88例，男46例，女42例；年龄15～84(63.4±15.5)岁；基础疾病：急性脑卒中26例，脑卒中后遗症20例，急性中毒14例，严重外伤11例，心脏骤停6例，休克4例，急性代谢性脑病5例，肺性脑病1例，急性上消化道出血1例。2组患者的性别、年龄及基础疾病构成比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院伦理委员会批准，患者或其家属均签署知情同意书。

1.2治疗方法2组患者均给予吸入性肺炎并发呼吸衰竭的常规治疗，包括机械通气、吸氧、抗菌药物经验性及目标性治疗、解除气道痉挛、祛痰药物应用、拍背、吸痰、治疗基础疾病及对症支持治疗等。观察组患者在常规治疗基础上给予纤维支气管镜吸痰灌洗及机械排痰。机械排痰：纤维支气管镜吸痰灌洗前先进行机械排痰，使用PTJ-5002C(E)型多频振动排痰机(上海三崴医疗设备有限公司)，选择自动模式，叩击头紧贴患者胸背部，以由外而内、自下而上、先右肺后左肺的顺序缓慢移动叩击头，震动排痰；每日2～4次，每次30 min。纤维支气管镜吸痰灌洗：每1～3 d进行1次，治疗前禁食6 h，治疗前30 min利多卡因雾化吸入，经气管插管或气管切开套管插入BF-P20纤维支气管镜(日本奥林巴斯公司)，进入气管，到达感染肺段，吸出异物及气道分泌物，然后使用37 ℃氯化钠注射液10～15 mL，反复灌洗2～4次，直至灌洗液澄清，各叶、段及亚段无明显分泌物，退出纤维支气管镜。

1.3观察指标(1)临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score，CPIS)[5]和急性生理与慢性健康状况评分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)[6]：分别于治疗前、治疗第5天及2周后对2组患者进行CPIS评分和APACHE Ⅱ评分。(2)记录2组患者的发热持续时间、机械通气时间、EICU住院时间及抗生素应用情况。(3)临床疗效：显效：患者体温恢复正常，呼吸衰竭得到纠正，脱离呼吸机，痰培养病原菌被清除，胸部CT检查显示肺部炎性病灶吸收≥50%；有效：体温下降，痰培养病原菌部分清除，呼吸衰竭明显改善，胸部CT检查显示肺部炎性渗出病灶吸收<50%；无效：患者病情无好转或加重，体温未降低甚至升高，痰培养病原菌未清除，呼吸衰竭未得到纠正或加重，胸部CT检查显示肺部炎性病灶增大[7-8]。总有效率=显效率+有效率。

2 结果

2.12组患者CPIS评分、APACHEⅡ评分比较结果见表1。治疗前2组患者CPIS评分及APACHEⅡ评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。2组患者治疗第5天和2周后CPIS评分、APACHEⅡ评分显著低于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组患者治疗2周后CPIS评分、APACHEⅡ评分显著低于治疗第5天，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组患者治疗第5天和2周后CPIS评分、APACHEⅡ评分显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表12组患者CPIS评分、APACHEⅡ评分比较

组别nCPIS评分APACHEⅡ评分对照组88 治疗前10.65±0.88 32.93±4.63 治疗第5天8.20±1.55a23.18±6.36a 治疗2周4.04±2.73ab16.94±8.84ab观察组76 治疗前10.80±0.9833.99±3.88 治疗第5天5.23±1.13ac18.67±6.10ac 治疗2周2.74±1.81abc10.51±6.27abc

注：与治疗前比较aP<0.05；与治疗第5天比较bP<0.05；与对照组比较cP<0.05。

2.22组患者发热时间、机械通气时间及EICU住院时间比较结果见表2。观察组患者发热持续时间、机械通气时间及EICU住院时间显著短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表22组患者发热持续时间、机械通气时间及EICU住院时间比较

组别n发热持续时间/d机械通气时间/dEICU住院时间/d对照组886.90±2.569.03±3.3212.39±3.10观察组764.60±1.955.74±2.739.09±2.50t6.3836.8757.400P0.0000.0000.000

2.32组患者抗生素使用情况比较观察组患者抗生素联合使用情况：一联6例，二联64例，三联及以上6例；对照组患者抗生素联合使用情况：一联5例，二联51例，三联及以上32例；观察组患者使用三联及以上抗生素患者比例显著低于对照组(χ2=18.571，P<0.05)。

2.42组患者临床治疗效果比较观察组患者显效52例(68.42%)，有效19例(25.00%)，无效5例(6.58%)，总有效率为93.42%(71/76)；对照组患者显效39例(44.32%)，有效33例(37.50%)，无效16例(18.18%)，总有效率为81.82%(72/88)；观察组患者治疗总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.917，P<0.05)。

3 讨论

吸入性肺炎并发呼吸衰竭是急诊科常见的急重症，常发生于急性脑卒中、长期卧床、急性中毒、严重创伤、心脏骤停、急性多脏器衰竭、休克等患者，此类患者因各种原发病或镇静镇痛药物应用导致不同程度的意识障碍，吞咽反射、呛咳反射等气道保护能力减弱或消失，胃肠道功能减弱，反流、误吸风险增加。吸入固体物质可致肺炎和阻塞性肺不张；误吸含有口腔和消化道定植菌的分泌物可致细菌性肺炎[9]。误吸后可导致肺部感染、阻塞性肺不张、肺脓肿、脓胸、急性肺损伤甚至急性呼吸衰竭等严重问题[10]，机械通气风险增加，EICU住院时间延长，抗菌药物使用不可避免，甚至需要降阶梯治疗及联合用药[11]。

纤维支气管镜吸痰灌洗技术是三级综合医院要求急诊科及重症医学科开展的关键医疗技术[12]。通过纤维支气管镜对支气管以下肺段或亚段反复使用无菌氯化钠注射液灌洗、回收，能够有效定位病灶，清除气道异物、分泌物及痰栓；通过灌洗稀释气道内细菌毒素以及误吸入气道的胃酸浓度；获得的支气管肺泡灌洗液可以进行细菌涂片及培养，尤其适用于吸入性肺炎患者的诊断与治疗。深部机械排痰是根据胸部物理治疗原理，在患者胸背部产生特定方向周期性变化的能量，并将能量传导至肺部，有效松动气管、支气管、肺泡内痰液或黏液栓，刺激患者咳嗽或通过气管内抽吸、纤维支气管镜吸痰灌洗将之彻底清除。进行纤维支气管镜诊疗前先辅以深部机械排痰，效果更佳。CPIS评分综合了体温、白细胞数、气道分泌物性状及量、氧合指数、肺部影像及病原学结果6个方面，从临床、检验、影像及病原学等方面对肺部感染严重程度进行评估，分值越高，感染越重，预后越差[13-14]。APACHE Ⅱ评分系统由年龄、慢性健康状况评分、急性生理学评分3部分组成，其分值越高，病情越重，预后越差，已广泛应用于EICU患者病情严重程度分层、疗效及预后评估[15-16]。本研究结果显示，2组患者治疗第5天和2周后CPIS评分、APACHEⅡ评分显著低于治疗前，观察组患者治疗第5天和2周后CPIS评分、APACHEⅡ评分显著低于对照组；观察组患者发热持续时间、机械通气时间及EICU住院时间显著短于对照组，观察组使用三联及以上抗生素患者比例显著低于对照组，且观察组患者治疗总有效率显著高于对照组。

综上所述，纤维支气管镜吸痰灌洗联合机械排痰治疗EICU吸入性肺炎并发呼吸衰竭，能够有效地控制病情，改善临床症状，缩短病程，减少抗生素应用，提高治疗效果。