HEOS宫腔镜与传统宫腔镜治疗宫内节育器嵌顿残留疗效比较

曲 莉，郭西雨，李 蕊，张 洁

(秦皇岛市妇幼保健院妇二科，河北 秦皇岛 066000)

宫内节育器是临床使用较广泛的一种避孕方式，放置手术操作简单易行，且可以长期发挥很好的避孕效果，取出后不影响女性生育，具有安全、有效、可逆、简便、经济等优点[1-2]。但随着宫内节育器使用时间的延长，其使用弊端也逐渐出现。宫内节育器异位造成的节育器取出困难是最常见的问题，尤其是绝经后女性，由于生殖系统萎缩，导致节育器嵌顿难以取出，在取出过程中常导致节育器残留，节育器嵌顿残留可以诱发腹痛、子宫异常出血、脏器损伤等[3]。随着宫腔镜技术的发展和普及，宫腔镜在嵌顿节育器取出中发挥了重要作用，但是，传统宫腔镜无法在直视下取出节育器，仍有部分患者的嵌顿残留节育器无法精准取出。HEOS宫腔镜是一种新型双重宫腔镜手术系统[4]，可以在宫腔镜直视下取出嵌顿残留的节育器，与传统的宫腔镜电切技术相比具有独特的优势。本研究通过比较HEOS宫腔镜与传统宫腔镜治疗宫内节育器嵌顿残留的临床效果，探讨HEOS宫腔镜在宫内节育器嵌顿残留取出中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2016年1月至2017年12月秦皇岛市妇幼保健院妇科收治的宫内节育器嵌顿残留患者46例，根据治疗方法分为HEOS宫腔镜组和传统宫腔镜组，每组23例。HEOS宫腔镜组：年龄23～55(41.48±1.98)岁；宫内节育器放置时间8～40(21.42±1.65)a；生育期女性10例，围绝经期女性8例，绝经5 a以上女性5例。传统宫腔镜组：年龄25～56(38.96±1.87)岁；宫内节育器放置时间 8～40(22.87±1.73)a；生育期女性13例，围绝经期女性7例，绝经5 a以上女性3例。

1.2治疗方法

1.2.1术前准备患者入院后完善术前各种检查，包括血液常规、凝血功能、传染病4项、肝肾功能、白带常规、B型超声、骨盆X线片、心电图等相关检查，严重贫血患者入院后输血或应用补血药物纠正贫血至血红蛋白>80 g·L-1，评估并排除麻醉及手术禁忌证。手术时间为月经干净后3～7 d，绝经患者应排除生殖系统炎症等手术禁忌证。手术前日晚口服米索前列醇(北京华润紫竹药业有限公司，国药准字H20000668)0.2 mg，手术当日早晨阴道放置米索前列醇0.2 mg以软化和扩张宫颈。宫颈较紧、较韧不易扩张者(尤其绝经后女性)可术前 30 min静脉注射间苯三酚(湖北午时药业股份有限公司，国药准字H20060385)80 mg以软化和扩张宫颈。

1.2.2手术方法2组患者取膀胱截石位，静脉麻醉成功后首先行宫腔镜检查，结合术前三维阴道彩色超声，再次了解节育器嵌顿位置，取环操作时可在超声监视下进行，从而能够了解嵌顿或残留节育器大体位置以及距子宫浆膜层距离，以便评估手术副损伤发生的概率。HEOS宫腔镜组患者的膨宫介质为生理盐水，传统宫腔镜组患者的膨宫介质为50 g·L-1葡萄糖或50 g·L-1甘露醇，膨宫压力100～120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，灌流液流速为260 mL·min-1。治疗前使用扩张棒扩张宫颈管至9.5～10.5号。

HEOS宫腔镜组患者采用HEOS宫腔镜冷刀系统(法国摄普乐-高美格公司)治疗。经阴道置入HEOS宫腔镜，充分膨宫后全面观察子宫腔形态，了解节育器嵌顿位置；同时，在超声监视下利用HEOS宫腔镜3 mm微型手术剪在宫腔镜直视下剪开包裹嵌顿节育器的子宫内膜及肌肉(平头剪刀适用于宫底嵌顿节育器，尖头剪刀应用于子宫角、子宫腔前后壁及两侧嵌顿的节育器)，沿着包裹的最薄处肌层犁田式剪开，逐渐暴露嵌顿残留的节育器；剪开部分肌层后无需取出镜体既可更换取环的小抓钳或小弯钳，在宫腔镜直视下钳夹暴露的节育器，轻轻牵拉，通过牵拉角度及力量，判断剩余嵌顿节育器的深度；再次更换剪刀剪开包裹嵌顿节育器的剩余的子宫肌层，同时在超声监视下持续观察切开的子宫肌层深度，以避免发生子宫穿孔；经过反复的牵拉和剪开操作，最终在宫腔镜直视下取出嵌顿残留的节育器。

传统宫腔镜组患者使用日本奥林巴斯公司生产的24F、27F被动式连续灌流可旋转宫腔镜进行治疗。经阴道置入宫腔镜，全面观察子宫腔形态，了解节育器嵌顿位置，利用针状电极沿着包裹嵌顿节育器的肌层电切子宫肌层，但针状电极较细小，不能用于探查残留节育器的松解情况，只能在切开大部分包裹肌层后，取出宫腔镜，依靠取环钳在超声指导下探入子宫腔，试行钳夹节育器，精准性较差，对于较小的残留节育器定位困难，对于嵌顿较紧的节育器在牵拉过程中可能发生变形或断裂。如未完全取出，仍需再次置入宫腔镜寻找、切割，重复上述步骤直至取出节育器。

1.2.3术后处理2组患者术后常规给予广谱抗生素、抗厌氧菌抗生素24～48 h，观察腹痛、阴道出血情况，术后24～48 h出院。

1.3观察指标记录2组患者的手术时间、术中出血量、膨宫液差值(术中膨宫液的入量与出量的差值)，统计2组患者取环成功率和并发症发生率。

2 结果

2.12组患者手术时间、术中出血量及膨宫液差值比较结果见表1。HEOS宫腔镜组患者手术时间显著短于传统宫腔镜组，术中出血量和膨宫液差值显著少于传统宫腔镜组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表12组患者手术时间、术中出血量及膨宫液差值比较

组别n手术时间/min术中出血量/mL膨宫液差值/mL传统宫腔镜组2328.52±12.4319.38±8.67510.2±210.0HEOS宫腔镜组2324.20±10.1214.25±6.52310.1±180.3t1.8101.3650.056P0.0320.0280.022

2.22组患者取环成功率及并发症发生率比较HEOS宫腔镜组患者取环成功23例，发生宫腔粘连1例，取环成功率为100.00%(23/23)，并发症发生率为4.35%(1/23)；传统宫腔镜组患者取环成功18例，发生子宫穿孔2例，宫腔粘连8例，取环成功率为78.26%(18/23)，并发症发生率为43.48%(10/23)。HEOS宫腔镜组患者取环成功率高于传统宫腔镜组(χ2=5.610，P<0.05)，并发症发生率低于传统宫腔镜组(χ2=9.678，P<0.05)。

3 讨论

宫内节育器是我国育龄妇女的主要避孕工具，随着宫内节育器使用的普及，节育器异位、嵌顿、残留等并发症逐渐引起人们的重视。随着年龄的增长，宫内节育器嵌顿、移位发生率明显升高。宫内节育器嵌顿的主要原因为多种因素造成宫壁损伤及节育器形态、大小与子宫腔不相匹配。由于妊娠期子宫较大，且人工流产术中宫壁受到不同程度的损伤，当术后子宫恢复变小时，节育器受到挤压的力量增大，可能通过损伤后的薄弱部位穿入子宫壁甚至肌层，造成嵌顿，安放时间越长，子宫肌组织的顺应性及子宫腔形态、大小等变化越大，发生节育器嵌顿的概率越高[5-6]。围绝经期和绝经期女性雌激素水平降低，生殖器官萎缩，原本适合子宫腔大小的节育器在子宫变小、肌层变薄的情况下与子宫不匹配，从而易于发生节育器嵌顿。绝经女性宫颈口变小，在取环过程中牵拉节育器容易发生断裂、残留[7]。

宫腔镜是诊断治疗子宫腔内节育器嵌顿的理想方法。宫腔镜检查是一项妇科微创诊断与治疗技术，具有放大效应，可以直观、准确地观察子宫腔内病变，已成为子宫腔内病变的首选检查和治疗方法。传统的宫腔镜依靠针状电极切开包裹嵌顿节育器的子宫肌层，松解节育器，而后在超声引导下依靠取环钳探入子宫腔钳夹节育器，由于不是在直视下进行操作，因此，精准性较差，仍有可能取环失败；另外，宫腔镜反复出入子宫腔易引起感染，并且在切割子宫肌层过程中引起的子宫腔内膨宫液气泡也可以影响超声判断。HEOS宫腔镜是新型双重宫腔镜手术系统，其治疗节育器嵌顿残留的优势包括：(1)大通道术野更清晰，更换器械便捷，宫腔镜镜体不必反复出入子宫腔；(2)抓持器械可在直视下牵拉嵌顿的节育器，剪刀可沿节育器快速剪开包裹肌层，更加精准，节省手术时间；(3)冷器械无热损伤，避免了内膜和肌层破坏；(4)冷器械操作不影响超声影像效果；(5)HEOS宫腔镜配置冷切器械和双极电钩，无需电切，避免了电热损伤，能更好地保护子宫内膜，减少术后粘连发生[8-10]；(6)HEOS宫腔镜为冷切割，对膨宫液无特殊要求，可用生理盐水膨宫，且操作孔大，抓持器械有力，操作时间明显缩短，可减少水中毒的发生。

本研究结果显示，HEOS宫腔镜组患者手术时间显著短于传统宫腔镜组，术中出血量和膨宫液差值显著少于传统宫腔镜组；且取环成功率高于传统宫腔镜组，并发症发生率低于传统宫腔镜组；提示HEOS宫腔镜治疗节育器嵌顿残留取环成功率高，且手术时间短，术中出血量少，并发症发生率低。