限制性液体复苏与充分液体复苏治疗创伤失血性休克疗效比较

吴泽华

(解放军第105医院重症医学科，安徽 合肥 230031)

多发性外伤是临床最常见的外科疾病，病情重且变化快，若不能进行及时有效的治疗，往往会威胁患者的生命安全。在严重多发伤患者的救治中，休克一直是一个具有挑战性的课题，以往临床上主要采取早期大量液体复苏治疗组织器官灌流不足、血流动力学不稳定的失血性休克患者，但也可能引起凝血功能障碍、失血加速、血液过度稀释和酸中毒等不良后果[1-2]。有研究报道，限制性液体复苏治疗失血性休克患者能取得较好的临床效果[3]。本研究对限制性液体复苏与充分液体复苏治疗创伤失血性休克的临床效果进行比较，以期为临床选择创伤性休克的治疗方法提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2012年1月至2015年1月解放军第105医院重症医学科收治的严重多发伤并发失血性休克患者，病例纳入标准：(1)患者有严重多发伤；(2)术前患者体内有未能控制的出血，且符合失血性休克诊断标准[4]；(3)患者创伤严重度评分法(injury severity score，ISS)[5]评分>16分；(4)患者在入院前输液量<500 mL；(5)患者从受伤至入院时间<60 min。排除标准：(1)既往有重要器官功能不全、重大手术史、高血压史、冠状动脉粥样硬化性心脏病史；(2)并发严重颅脑损伤。该研究共纳入严重多发伤并发失血性休克患者116例，根据液体复苏方法分为观察组和对照组，每组58例。对照组：男41例，女17例；年龄28～46(37.71±7.98)岁；致伤原因：交通伤27例，坠落伤12例，挤压伤9例，锐器伤6例，其他4例；受伤至入院时间17～56(41.2±14.2)min；受伤至手术时间47～88(67.5±19.9)min；入院前输液量194～465(329.2±133.9)mL；休克程度：轻度20例，中度26例，重度12例；ISS评分15～26 (20.6±4.9)分。观察组：男43例，女15例；年龄30～42(36.90±4.39)岁；致伤原因：交通伤25例，坠落伤15例，挤压伤8例，锐器伤7例，其他3例；受伤至入院时间33～58(45.19±11.85)min；受伤至手术时间49～86(67.1±18.5)min；入院前输液量203～469(336.4±132.3)mL；休克程度：轻度19例，中度18例，重度11例；ISS评分17～27(21.9±5.1)分。所有患者家属签署知情同意书，并表示对研究内容理解，本研究获得本院伦理委员会批准。2组患者的性别、年龄、致伤原因、受伤至入院时间、受伤至手术时间、入院前输液量、休克程度及ISS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2液体复苏治疗方法患者均经过一般处理，进行心电监护，且在最短的时间内对可能致命的危险因素进行明确及消除，早期建立有效循环和保持呼吸通畅，明显出血部位给予止血、包扎，如病情允许，早期施行手术[4]。2组患者均予以抗炎、纠正酸中毒和电解质紊乱、止血及血管活性药物等治疗，血细胞比容<0.30的患者根据情况予以输血治疗。

对照组患者给予充分液体复苏治疗，快速静脉输注羟乙基淀粉(天津天安药业股份有限公司，国药准字H20001110)和乳酸盐林格溶液(徐州市第五制药厂有限公司，国药准字H32020445)，羟乙基淀粉与乳酸盐林格溶液比例为21～31，输注速度为10～15 mL·kg·h-1，复苏目标为平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)80～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，然后降低输液速度，使MAP维持在该水平。观察组患者给予限制性液体复苏治疗，羟乙基淀粉与乳酸盐林格溶液比例为21～31，患者MAP升至50 mmHg之前以较快的速度输入(20 mL·kg·h-1)，MAP达到50 mmHg后减慢输液速度，根据MAP调整输液速度，使MAP维持在50～60 mmHg。

1.3观察指标(1)术前输液总量：统计2组患者术前输液总量；(2)2组患者分别于液体复苏治疗前及治疗2 h后空腹状态下抽取肘静脉血10 mL，应用STA-Compact全自动凝血仪及其配套试剂(法国STAGO公司)测定凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)，应用M149399血乳酸检测仪(北京西化仪科技有限公司)测定血乳酸(blood lactic acid,BLA)水平，使用MissionHb/Plus血红蛋白(hemoglobin，Hb)检测仪(杭州艾康生物技术有限公司)测定Hb水平；(3)碱剩余(base excess，BE)：采集患者动脉血2 mL，应用RAPDIPOTINT405血气分析仪(德国simens公司)测定BE；(4)氧代谢指标：分别于液体复苏治疗前及液体复苏2 h后应用MetaOXTM组织氧代谢监测仪(美国ISS公司)检测患者的氧输送(oxygen delivery，DO2)、氧消耗(oxygen consumption，VO2)和混合静脉血氧饱和度(mixed venous oxygen saturation，SvO2)水平；(5)观察患者住院期间急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)发生情况及因ARDS、MODS而死亡情况。

2 结果

2.12组患者术前输液总量比较观察组和对照组患者术前输液总量分别为(896.1±111.1)、(1 522.2±382.4)mL，观察组患者术前输液总量显著少于对照组，差异有统计学意义(t=11.974，P<0.05)。

2.22组患者PT、APTT及BE、PLT、Hb、BLA水平比较结果见表1。液体复苏前2组患者PT、APTT及BE、PLT、Hb、BLA水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。与液体复苏前比较，2组患者液体复苏2 h后PT、APTT显著缩短，BLA水平显著降低，PLT、Hb、BE水平显著升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。液体复苏2 h后，观察组患者PT、APTT显著短于对照组，BLA水平显著低于对照组，PLT、Hb、BE水平显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表12组患者PT、APTT及BE、PLT、Hb、BLA水平比较

组别nPT/sAPTT/sBE/(mmol·L-1) PLT/(×109 L-1)Hb/(g·L-1)BLA/(mmol·L-1)对照组58 液体复苏前14.3±1.436.5±11.5-8.3±1.995.5±19.178.9±9.45.8±0.9 液体复苏2 h后12.2±1.7a30.2±9.1a-6.3±3.5a116.9±10.8a93.6±11.8a3.4±1.3a观察组58 液体复苏前14.2±1.535.2±11.2-8.6±1.892.6±20.376.5±10.46.0±0.8 液体复苏2 h后10.5±1.9ab26.6±5.8ab-4.7±2.3ab147.7±17.8ab113.1±9.5ab2.8±1.1ab

注：与液体复苏前比较aP<0.05；与对照组比较bP<0.05。

2.32组患者DO2、VO2及SvO2比较结果见表2。液体复苏前2组患者DO2、VO2及SvO2比较差异均无统计学意义(P>0.05)；2组患者液体复苏 2 h 后DO2、VO2、SvO2显著高于液体复苏前，差异均有统计学意义(P<0.05)；液体复苏2 h后，观察组患者DO2、VO2、SvO2显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表22组患者DO2、VO2及SvO2比较

组别nDO2/(mL·m-2)VO2/(mL·m-2)SvO2/%对照组51 液体复苏前410.8±38.6 103.8±21.5 50.2±5.9 液体复苏2 h后547.9±45.8a136.7±27.9a66.5±7.5a观察组65 液体复苏前408.2±41.2110.5±20.849.5±6.1 液体复苏2 h后639.4±52.4ab182.4±39.5ab75.3±6.9ab

注：与液体复苏前比较aP<0.05；与对照组比较bP<0.05。

2.42组患者ARDS、MODS发生及死亡情况比较观察组患者中发生ARDS 9例(15.52%)，MODS 6例(10.34%)，其中死亡10例(17.24%)；对照组患者中发生ARDS 18例(31.03%)，MODS 14例(24.14%)，其中死亡20例(34.48%)；观察组患者ARDS、MODS发生率及病死率显著低于对照组，差异均有统计学意义(χ2=3.867、4.496、3.910，P<0.05)。

3 讨论

创伤失血性休克属于急危重症，患者往往会出现低血压状态，早期液体复苏治疗是重要的急救措施之一[6]。传统认为，休克患者液体复苏治疗的原则为尽早进行大量的补液，快速恢复有效循环血量，使血压恢复至正常水平，保证重要脏器的血液灌注，阻止休克进一步发展。但是，创伤失血性休克患者在早期大量液体复苏治疗后常导致机体负荷过大、血液过度稀释、凝血功能降低、红细胞输氧能力降低、代谢性酸中毒等，尤其在患者处于非控制性失血性休克的状态下，大量补液会导致血管灌注压增高，致使部分因为出血而保护性痉挛的血管再次开放[7-8]。限制性液体复苏主要是指患者在出血控制前只给予适量的液体输入，利用小容量的液体将机体的血压维持在较低水平范围内，直至患者的出血被控制后再给予大量的液体，改善低灌流状态[9]。限制性液体复苏技术的核心是对补液速度和量进行严格的控制，将机体的血压控制在较低的水平，并且使主动脉压下降，从而达到止血的目的。限制性液体复苏不仅可以保证组织器官的血流灌注，而且可以避免对机体内环境与代偿机制的过分干扰。

PT是反映机体外源性凝血系统功能的重要指标，APTT是反映内源性凝血系统功能的重要指标，机体的凝血功能是评估休克患者病情严重程度的常用指标之一。本研究结果显示，液体复苏2 h后，观察组患者PT、APTT显著短于对照组，说明限制性液体复苏能够有效避免血液稀释导致的凝血功能障碍。

早期大量液体复苏确实可以有效地增加患者血容量，迅速恢复患者的血压，但是也增加了患者出血部位血管的压力[10]；并且，早期大量液体复苏输入的液体缺少血液成分，造成血液被过分稀释，血液中的红细胞、Hb、PLT等水平降低。而限制性液体复苏采取缓慢且保守的液体复苏方式，有效地改善了患者的血流动力学指标，恢复组织灌注，而且避免了因快速大量补液而导致的血液被过度稀释的情况。本研究结果显示，液体复苏2 h后，观察组患者PLT、Hb水平显著高于对照组。

BE、BLA能够有效地判断患者是否发生代谢性酸中毒，可以反映患者休克的程度及液体复苏治疗的效果。因此，BE、BLA可以作为创伤失血性休克补液治疗的指导指标[4]。本研究结果显示，液体复苏2 h后，观察组患者BLA水平显著低于对照组，BE水平显著高于对照组，说明限制性液体复苏可以有效地纠正创伤失血性休克患者的酸碱平衡紊乱，改善机体内环境。

DO2、VO2和SvO2反映机体氧代谢的重要指标，DO2主要反映循环系统的氧运输功能及肺换气功能，VO2是反映组织利用氧的指标，SvO2是反映DO2与VO2平衡状态的指标[11]。研究显示，早期大量液体复苏会导致失血性休克大鼠发生组织水肿或肺水肿，不利于氧的弥散，同时，血液被过度稀释进一步降低了组织氧供[12]。限制性液体复苏能够有效地避免血液过度稀释导致的组织供氧不足，改善机体氧代谢平衡状态。

ARDS和MODS是创伤失血性休克的严重并发症，也是导致患者死亡的主要原因。早期大量液体复苏时患者血液被过度稀释，血液的携氧能力、凝血功能下降，组织器官缺血、缺氧严重，导致出现ARDS和MODS[13-14]。使用限制性液体复苏可以很大程度上降低这种风险，保证患者的抢救成功率。本研究结果显示，观察组患者ARDS、MODS发生率及病死率显著低于对照组。

综上所述，限制性液体复苏能够有效改善创伤失血性休克患者的凝血功能、氧代谢平衡状态和机体内环境，降低ARDS、MODS发生率及病死率。