桥本脑病1例报告

陈倩倩，南光贤，于 乐，吴坤军

(吉林大学中日联谊医院，吉林 长春 130033)

桥本脑病(hashimoto′s encephalopathy，HE)是一种排除颅内肿瘤、卒中、代谢性、感染性等疾病，且以甲状腺抗体增高为特点的罕见自身免疫性脑病。于1966年首先由Lord Brain报道[1]。临床表现及影像学检查无特异性，故临床易出现漏诊、误诊。但该病对糖皮质激素反应良好，故早期诊断及治疗至关重要。我院新收治1例桥本氏脑病患者早期诊断并治疗后好转，预后较好，随访无复发，现报告如下。

1 病历摘要

患者男性，16岁，因肢体麻木无力3 d，发作性抽搐7 h入院。3 d前无明显诱因出现肢体麻木无力，首先出现左上肢麻木，不能抬举，继而出现右侧口角及右下肢麻木无力、言语不清，5 h后上述症状缓解，遗留言语不清，2 d前晨起完全缓解，但早餐后外出上学途中上述症状再次出现，就诊于当地医院，未给予诊治。7 h前突然出现抽搐，表现为大叫一声后双眼向左上方凝视，左侧口角下垂，左上肢屈曲，右下肢伸直，呼之不应，大汗淋漓，大小便失禁，约3 min后缓解，共发作2次，症状相似。既往甲状腺功能亢进症(甲亢)病史2年，不规律口服抗甲状腺药物治疗。反复低钾血症1年。入院时查体：构音障碍，左上肢肌力3级，左下肢肌力4级，右上肢肌力2级，右下肢肌力3级，四肢腱反射消失，双侧Babinski征阳性、Chaddock征阳性，余神经系统查体未见明显阳性体征。入院后辅助检查：头部MRI(入院当天)可见左侧顶叶长T1略长T2信号影，Flair呈高信号，DWI呈略高信号，ADC呈低信号，T1未见明显异常。见图1。入院后第3天复查头颅磁共振检查结果示：左侧顶叶斑片状长T1长T2信号影，扩散加权成像序列DWI呈斑片状高信号，表观扩散系数图ADC呈低信号。见图2。检测甲状腺功能结果示：促甲状腺激素(TSH)：0.005 00 mIU/L(正常参考值0.372 00～4.940 00 mIU/L)，游离三碘甲状原氨酸(FT3):47.60 pmol/L(正常参考值3.10～6.80 pmol/L)，游离甲状腺素(FT4):100.0 pmol/L(正常参考值12.0～22.0 pmol/L)，三碘甲状原氨酸(T3):7.04 nmol/L(正常参考值1.35～3.15 nmol/L)，甲状腺素(T4):358.9 nmol/L(正常参考值70.0～156.0 nmol/L)，抗甲状腺过氧化酶抗体(TPOAb)：288.4 IU/mL(正常参考值0.0～34.0 U/mL)，促甲状腺素受体抗体(Anti-TRAb)：36.14 IU/L(正常参考值0.10～1.75 IU/L)。抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb):970.30 IU/ml(正常参考值0.00～115.00 IU/ml)，血清抗甲状腺微粒体抗体测定TmA:27.5%(正常参考值0.0%～25.0%)。脑电图示：双侧半球为不对称的弥漫性δ波为主的慢波活动，左侧额极更显著。行腰椎穿刺压力120 mm H2O(1 mm H2O=0.0098 kPa),脑脊液：细胞数1×106/L[正常参考值(0～15)×106/L]，葡萄糖3.0 mmol/L(正常参考值2.2～3.9 mmol/L)，Cl：123.8 mmol/L(正常参考值120.0～132.0 mmol/L)，总蛋白：0.24 g/L(正常参考值0.12～0.60 g/L)。墨汁染色阴性。血常规：白细胞计数(WBC)12.66×109/L[正常参考值(4.0～10.0)×109/L]，中性粒细胞80.2%(正常参考值50.0%～70.0%)，淋巴细胞13.9%(正常参考值20.0%～40.0%)，红细胞计数4.4×1012/L[正常参考值(4.00～5.5)×1012/L]，血红蛋白87.0 g/L(正常参考值120.0～160.0 g/L)，血小板计数284×109/L[正常参考值(100～300)×109/L]。生化检测：K+5.00 mmol/L(正常参考值3.5～5.1 mmol/L)，Na+137.17 mmol/L(正常参考值137.00～145.00 mmol/L)，Cl 105.90 mmol/L(正常参考值98.00～107.00 mmol/L)。抗核抗体系列、C-反应蛋白、红细胞沉降率正常。肾功能、肝功能、尿常规、凝血常规结合患者病史及检查结果，诊断为桥本脑病，给予甲强龙0.5 g静脉滴注冲击治疗、丙戊酸钠片0.5 g,2次/d口服抗癫痫治疗、甲巯咪唑(早20 mg,晚10 mg)抗甲状腺治疗。入院后第1天患者再次抽搐发作， 表现为双上肢屈曲，双下肢伸直，眼球向左侧凝视，共发作3次，3～4 min，每次发作均给予苯巴比妥钠10 mg肌内注射、地西泮10 mg静脉推注，抽搐发作终止。患者言语不清、肢体活动不灵逐渐好转，甲强龙应用第5天剂量减半为240 mg，第10天改为120 mg，第13天改为60 mg泼尼松口服出院，每5天减半量，直至停药。出院时言语可被他人理解，家属搀扶下可行走，右上肢肌力3级，右下肢肌力4级，左侧肢体肌力5级。2个月后患者完全恢复正常，头部MRI病灶消失，脑电图正常，停用丙戊酸钠片。随访1年病情无反复。

图1 2016年4月29日MRI T1、T2、DWI、ADC，可见左侧顶叶略长T2信号影，Flair呈高信号，DWI呈略高信号，ADC呈略高信号，T1未见明显异常

图 2 2016年5月1日MRIT1、T2、DWI、ADC，可见左侧顶叶略长T1长T2信号影，DWI呈高信号，ADC呈低信号

2 讨论

桥本脑病的发病率为2.1/10万[3]。由年轻到老年皆可发病，以女性多见，平均年龄40岁，男∶女为4∶1[4]。HE临床表现复杂多样，有研究报道将其分为几个类型：①以卒中样发作为特征的血管炎型；②以痴呆、精神症状为特征的弥漫性进展型；③混合型，也可见癫痫、震颤、肌阵挛、昏迷等症状。本例患者既有卒中样发作，又有精神行为异常，并出现癫痫发作，为混合型。

目前，HE的发病机制尚不明确，可能的参与机制有：①自身免疫机制介导的神经系统血管炎，引起微血管破坏导致脑灌注降低，可累及大脑皮层、皮层下白质及脑干，出现局灶神经神经系统功能缺损或昏迷症状；②促甲状腺激素过度释放引起的毒性效应；③甲状腺组织与神经组织有共同的抗原决定簇，病理状态下产生的自身抗体可同时对神经细胞或α-烯醇化酶产生免疫杀伤作用[2]；④遗传易感性与环境因素共同作用的结果；⑤为急性播散性脑脊髓膜炎的复发形式。本例患者以抽搐、卒中样发作为主要表现，考虑可能与促甲状腺激素过度释放引起毒性效应及自身免疫机制介导的神经系统血管炎，引起局部脑灌注降低累及大脑皮层及皮层下白质双重机制作用结果。

桥本氏脑病患者甲状腺功能可能亢进、可能降低、可能正常。抗甲状腺抗体在HE中所起的作用目前尚存在许多争议。有学者研究发现，抗甲状腺抗体的水平与HE的临床过程一致，随临床症状的好转而滴度下降；但亦有学者认为二者无相关性，抗甲状腺抗体有可能仅仅是自身免疫反应的一个标志物。但多数学者认为，抗甲状腺抗体阳性对是诊断HE的重要依据。

桥本脑病患者脑脊液、脑电图及影像学检查可有异常改变，但无特异性。脑脊液主要表现为蛋白质增高。脑电图多表现为广泛弥漫性慢波。头部核磁共振可见非特异性皮层下白质及皮层T2异常信号，激素治疗后可恢复正常。

Peschen-Rosin等提出HE的诊断标准，包括不能解释的复发性肌阵挛、全面性痫性发作，精神异常或局灶性神经功能缺损，并且包括以下5项中的至少3项[5]：①异常脑电图；②抗甲状腺抗体增高；③CSF蛋白增高；④对糖皮质激素反应良好；⑤不明原因的头颅MRI异常。

桥本氏脑病是一种自身免疫性疾病，应用大量糖皮质激素短程冲击治疗临床疗效显著，对部分不能应用激素，激素不敏感患者可联合应用免疫抑制剂治疗。尚有应用免疫球蛋白、血浆置换的报道。本例患者抽搐发作频繁，给予丙戊酸钠0.5 g口服,考虑本例患者为继发性癫痫发作，因此可在病灶消失，脑电图正常后停用抗癫痫药物。

HE临床诊断率一直很低，因此对于以痫性、卒中样发作、精神异常及意识障碍发病者，排除感染性、肿瘤性、血管性、代谢性、中毒性、精神性、全身性疾病引起脑病的情况下，要考虑到HE的可能，多数患者对皮层类固醇激素治疗反应良好，故早期诊断是避免HE患者死亡的关键。