重症患者血清前白蛋白动态变化的临床意义研究

涂云勇，张永庆，赖隆健，梁秋波

(信宜市人民医院重症医学科，广东 信宜 525300)

前白蛋白是急性时相蛋白，又称转甲状腺素蛋白，分子量5.4万，由肝细胞合成，其半衰期很短，仅约1.9 d[1]，是机体内产生的一种非特异性的宿主防御物质，可以协助清除由于感染生成的有毒代谢产物，并且自身会被逐渐消耗减少，营养不良、负氮平衡时也可导致前白蛋白偏低。因此，其血浆中的浓度可作为早期肝功能损伤、负氮平衡和感染的指标。有研究表明，蛋白代谢与危重病的病情和预后相关[2]。本研究旨在探讨血清前白蛋白的动态变化对判断危重患者病情及预后的相关性，为评价危重患者的疾病危重程度和预后提供参考指标。

1 资料与方法

1.1一般资料：收集2016年1月～2017年10月入住我院重症医学科(ICU)治疗的290例患者临床资料，其中男160例，女130例，年龄27～95岁，平均(68.5±10.3)岁，病程8～33 d，平均病程(13.6±9.8)d。排除对象：①入住ICU后不足24 h出院或死亡的患者；②有肝功能衰竭史、肝硬化、门脉高压、肝昏迷的患者。

1.2方法

1.2.1监测内容：研究对象入住ICU即抽血检查前白蛋白水平，作APACHEⅡ评分[3](入住ICU 24 h内最差值)和第1天SOFA 评分[4]，以后分别于第3天、第5天、第7天及观察终点(出院或死亡前)最后一次检查前白蛋白和SOFA评分。所有研究对象均追踪至入住ICU后第14天及出院或死亡。采用透射免疫比浊法测定入选患者血清前白蛋白水平(宁波美康生物科技有限公司提供试剂，仪器为东芝TBA-120FR生化分析仪，血清前白蛋白正常值为150～400 mg/L)。

1.2.2分组：①依据APACHEⅡ评分分组：APACHEⅡ评分≥20 分为A组，10分

2 结果

2.1A组及B组血清前白蛋白结果比较：根据APACHEⅡ评分结果，A组有150例，B组有140例。血清前白蛋白水平与APACHEⅡ评分呈负相关，即病情越严重，血清前白蛋白水平越低。第1、3、5、7天及观察终点，A组患者血清前白蛋白均明显低于B组患者，差异存在统计学意义(P<0.05)。两组患者血清前白蛋白水平均在第3天达到最低值，随后逐渐回升。见表1。

2.2好转组及恶化组的前白蛋白结果比较：依据观察终点和预后分组，好转组152例，恶化组138例。治疗后，好转组的前白蛋白水平较恶化组明显升高，除第5天两组间前白蛋白水平差异无统计学意义(P>0.05)，其他相同时间点好转组的前白蛋白水平均显著高于恶化组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者前白蛋白均在第3天达到最低水平，随后逐渐上升，好转组前白蛋白水平较恶化组上升明显。见表2。

分组例数第1天第3天第5天第7天观察终点A组150212.6±41.1①182.0±35.4①201.3±30.2①224.2±28.7①242.3±34.1①B组140237.7±44.3229.5±28.5240.5±31.6252.8±34.3268.5±30.8

注：与B组相比较，①P<0.05

分组例数第1天第3天第5天第7天观察终点好转组152223.8±41.9218.1±25.3228.4±30.5245.9±33.6270.1±31.8恶化组138206.2±37.2①178.6±36.5①200.5±36.6②211.6±37.8①220.8±35.7①

注：与好转组相比较，①P<0.05，②P>0.05

组别APACHEⅡ评分(分)SOFA评分(分)前白蛋白水平(mg/L)好转组15.0±5.02.1±2.4270.1±31.8恶化组25.4±8.58.2±3.5220.8±35.7t值6.42111.1525.121P值<0.05<0.05<0.05

2.3前白蛋白与APACHEⅡ评分、SOFA评分的相关性分析：好转组与恶化组在达到观察终点时，APACHEⅡ评分分别为(15.0±5.0)分、(25.4±8.5)分，差异有统计学意义(P<0.05)；SOFA评分依次为(2.1±2.4)分、(8.2±3.5)分，差异有统计学意义(P<0.05)，前白蛋白水平分别为(270.1±31.8)分、(220.8±35.7)分，差异有统计学意义(P<0.05)。重症患者APACHEⅡ评分、SOFA评分与前白蛋白水平呈显著负相关(r1=-0.291、r2=-0.220，P=0.000)；说明APACHEⅡ评分、SOFA评分越高，前白蛋白水平越低，病情越重。提示前白蛋白水平与APACHEⅡ评分、SOFA评分对疾病的严重程度及预后有一定的相关性。患者前白蛋白水平越低，APACHEⅡ评分及SOFA 评分越高，患者病情越严重，预后越差，提示PA结合APACHEⅡ评分与SOFA评分可用于初步判断患者病情严重程度及预后。见表3。

3 讨论

前白蛋白(PA)是一种由肝细胞合成的急性时相反应蛋白，同时也是机体内一种非特异性的宿主防御物质。PA在机体内水平的高低受到多种因素共同影响，当机体肝脏功能受到损害时，体内的前白蛋白合成减少，导致PA在患者血清中的含量明显下降，同时PA能够迅速地反映人体内蛋白-能量地状况改变情况，也是机体内蛋白自主转换更新的良好指标之一，因此PA是目前国际上常常用以监测患者营养支持效果以及评价患者营养状况的重要指标之一[5]。目前有越来越多的研究提示前白蛋白可以对机体在感染的过程中产生的代谢废物以及有毒物质进行有效清除，而在此过程中前白蛋白自身会被大量消耗而减少，在患者血清中的水平将会急剧下降，特别是当患者处于感染性疾病的急性期时，前白蛋白的水平与患者体内产生的炎性反应程度呈现出负性相关的关系[6-7]。

在急性时相反应过程中、机体营养不足或蛋白丢失后，前白蛋白水平可迅速降低。本研究显示，恶化组患者随着病情的恶化，尽管经过治疗，但其水平上升仍不明显，呈现持续低水平，与好转组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。提示前白蛋白水平与APACHEⅡ评分呈负相关，即前白蛋白水平与病情严重程度呈负相关，这与相关研究一致[8]。前白蛋白水平持续降低提示患者预后不良，陶新曹等研究发现血清前白蛋白是呼吸危重症患者死亡的独立危险因素[9]，范泉等研究发现前白蛋白下降为影响脓毒症预后的危险因素[10]。动态监测患者前白蛋白水平的变化，可了解患者病情的变化，作为判断患者病情严重程度、疗效及预后的指标之一。

血清前白蛋白水平作为危重症患者早期营养评价指标之一。ICU内重症患者的营养支持的难点主要是因为不同患者存在程度不同的免疫反应失衡、高分解代谢状态以及器官功能障碍，如果不及早予以科学合理的营养支持，会导致患者出现难以控制的营养不良以及免疫功能下降，并且容易导致机体内细胞功能受损和难治性的感染，甚至导致死亡。血清前白蛋白不仅可作为评价患者营养状况的敏感指标，低血清前白蛋白水平同时也是死亡的独立预测因子。监测高危患者血清前白蛋白水平及其变化，可及早给予适当的营养支持治疗并评价病情严重程度及预后，从而改善重症患者的预后[9]。

ICU常用的评分系统有APACHEⅡ评分、SOFA评分。APACHEⅡ评分作为一种预测危重患者病死率的模型，它是立于急性疾病的严重程度用多种相关的生理指标异常程度来衡量的基础之上。有相关的究表明，APACHEⅡ评分能够可靠地预测所研究患者的死亡率，是评估疾病严重程度和预后的经典评分工具[11-12]。本研究中，A组患者前白蛋白均明显低于B组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，前白蛋白水平越低，APACHE Ⅱ评分增越高，病情越重，提示患者前白蛋白水平对疾病严重程度及预后也有预测作用。SOFA评分采用了6个生理学变量指标，分别用于评价患者的中枢神经系统、呼吸系统、心血管系统、血液系统、肾脏和肝脏功能不全的程度，每一个系统的分值为0～4分(其中0分表示正常，4分表示最差)。SOFA评分可以评价各个单个器官的功能障碍或衰竭程度，可以广泛应用于不同患者之间的比较。SOFA评分可用于连续地进行疾病评价，及早发现并发症先兆及病情变化，便于实施干预，以减少并发症及病情恶化的发生、发展。

本研究表明，前白蛋白与APACHEⅡ评分、SOFA评分在好转组及恶化组之间差异有统计学意义(P<0.05)，提示前白蛋白与APACHEⅡ评分、SOFA 评分对疾病的严重程度及预后有一定的相关性。患者前白蛋白水平越低，APACHEⅡ评分、SOFA 评分越高，患者病情越严重预后越差。因此，在ICU期间联合应用监测患者前白蛋白水平、APACHEⅡ评分和SOFA评分对ICU的患者进行病情评估，在一定程度上起到了相互补充及支持的作用，可以提高对患者病情及预后预测的准确性，指导医生的临床治疗与监护工作，最大限度降低患者的病死率[13]。