机器人辅助腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术与传统腹腔镜手术的疗效比较

周金标，汤召兵

肾上腺肿瘤是常见的泌尿外科疾病，按照不同的病理类型，可分为无功能性肾上腺皮质腺瘤、内分泌功能性肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮质恶性肿瘤（肾上腺皮质癌）和肾上腺髓质分泌性肿瘤（嗜铬细胞瘤）等。长期以来，腹腔镜肾上腺肿瘤切除术一直被认为是治疗肾上腺肿瘤的“金标准”，对比开放性手术，其优势在于：较低的预计失血量，术后恢复时间快，有效减少肠梗阻的发生率及缩短住院时间。随着机器人手术于2000年被美国FDA批准后，目前总共有100余篇研究报道了机器人系统在肾上腺肿瘤切除术中的作用。该院自2016年1月开始引进达芬奇机器人手术系统，将其应用于前列腺肿瘤及肾上腺肿瘤的外科治疗，治疗效果满意，该文将该院泌尿外科从2016年4月—2017年5月收治的9例行机器人辅助腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术的患者与20例行腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的患者资料进行比较

表1 患者临床资料总结（x±s）

表2 患者一般资料[n（%）]

表3 肿瘤直径≥4 cm的患者术后观察指标（x±s）

1 资料与方法

1.1 一般资料

机器人组为该院泌尿外科收治的9例肾上腺肿瘤患者，同期收治的20例肾上腺肿瘤患者为腹腔镜组，手术由同一位医生完成，患者的临床资料见表1、表2。

由表1可知，2组患者的年龄、性别构成比、BMI、肿瘤部位、既往腹部手术史等两组患者基本资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组患者肿瘤最大直径（P=0.011)差异有统计学意义（P＜0.05），机器人组肿瘤直径较大。

1.2 方法

机器人辅助腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术 （左侧）：麻醉满意后取右侧卧位，腋下垫软枕，术野常规消毒铺巾。于右侧腹直肌旁作4 cm切口，进入腹腔，在直视下插入第1个12 mm Trocar，经该Trocar插入机器人手术系统腹腔镜，在该腹腔镜直视下距第一个Trocar约10 cm处，左右各放置第1、2号操作臂套管，在右髂前上棘内侧3 cm处放置第3号操作臂套管，在2号套管与腹腔镜套管连线中垂线上建立辅助操作孔套管。将patient cart推入，并顺利连接各操作臂与相应Trocar，在腔镜直视引导下从1号臂置入单极钳，2号臂置入双极钳，3号臂置入抓钳。将腹腔镜及各操作臂调到合适位置后。转由主刀操作，采用1，2号操作臂经腹建立操作空间。机器人腹腔镜直视下，先打开结肠旁沟及脾结肠韧带，向内侧分离结肠，游离左肾上极及左肾上腺区，见肿瘤位于左肾上腺区，表面尚光滑，与周围轻度粘连，仔细分离，完整切除肿瘤，对出血点行电凝、结扎夹夹闭止血，检查创面无活动性出血，清点敷料器械无误后经切口放置负压引流管一根，退出第一套管，同时将肿瘤标本装入标本袋经此孔移出，推出其余穿刺套管，逐一关闭穿刺切口。

1.3 术后随访

表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后观察指标

肿瘤直径≥4 cm的患者术后观察指标，见表3。由表2可知，机器人组与腹腔镜组在术中出血量（机器人组为10～100 mL，腹腔镜组为 10～300 mL，χ2=-1.895 P=0.058）、术后引流管拔除时间、术后住院时间、术后肠道功能恢复时间，两组在手术时间上的差异有统计学意义（P＜0.05），机器人组手术时间较长，两组平均数差为62 min。由表3可知，机器人组与腹腔镜组（肿瘤直径≥4 cm)在术后引流管拔除时间(P=0.045)、术后住院时间(P=0.014)上的差异有统计学意义，两组在手术时间、出血量（腹腔错组30～300 mL,χ2=1.495，P=0.176）、术后肠道功能恢复时间差异无统计学意义。

2.2 术后并发症

机器人组术后出现4例并发症，分别为急性胰腺炎、肺部感染、低蛋白性水肿、肌间静脉血栓，腹腔镜组术后出现2例并发症，为肺部感染、尿路感染，两组差异无统计学意义（χ2=4.488，P=0.056）。

2.3 术后病理

两组内分泌功能性皮质腺瘤机器人组为1例（11.1%），腹腔镜组为3例（15.0%）及其他术后病理，见表4。

表4 术后病理[n（%）]

2.3 随访结果

两组术后随访结果差异无统计学意义 （P＞0.05），见表5。

随访时间：6个月～1年，随访内容：患者术后血压、肿瘤有无复发、是否需长期口服激素。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件行统计分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）描述，行 t检验，计数资料用[n（%）]

表5 术后随访[n（%）]

3 讨论

自Horgan等人于2001年第一次报道机器人辅助肾上腺肿瘤切除术以来，不少研究已经证实了机器人手术治疗肾上腺肿瘤的安全性及可行性，也有许多研究将机器人辅助腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术的疗效与传统腹腔镜技术进行比较，但大多数为回顾性研究，缺乏大样本量的随机对照试验，Economopoulos等人于2016年发表了一篇Meta分析[1]，他们共纳入了27项临床研究，患者总数1 162例，其中747例行机器人辅助腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术，415例行传统腹腔镜手术，结果发现两组在术中并发症、术后并发症、死亡率、中转开腹率、中转开腹或腹腔镜率、失血量上差异无统计学意义（P＞0.05），机器人组手术时间更长，住院时间更短。Brandao等人[2]对9项研究的系统综述则发现机器人辅助肾上腺肿瘤切除术在缩短住院时间、减少失血、降低术后并发症发生率上有优势，似乎表明机器人肾上腺肿瘤切除术优于腹腔镜术。

该研究中，发现机器人手术时间比腹腔镜长，这与国外一些研究[3-4]的结果是一致的，已有研究发现外科医生的经验，第一助手训练水平和肿瘤大小是影响手术时间的独立因素[5]，结合该中心实际情况，分析原因主要有以下几点：①机器人手术术前准备较多，包括系统的装机、启动以及连接机器人操作臂与腹腔镜Trocar等，都需要一定的时间，而该研究中这些时间都是计入总手术时间的，但随着熟练度的提升，花费在这些过程上的时间必将越来越少。②该中心开展腹腔镜手术已十余年，术者对于腹腔镜技术已十分娴熟，有时仅需30 min即可完成一台腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，而对于达芬奇机器人手术，虽然经过几个月的专业培训，但仍处于学习曲线，故不能缩短手术时间。③机器人组多为肿瘤直径较大的嗜铬细胞瘤，由于嗜铬细胞瘤血供丰富、术中血流动力学不稳定等原因，是肾上腺肿瘤切除术中难度最大的，所以这也是增加机器人组手术时间的原因之一。

虽然该研究表明机器人手术时间较腹腔镜长，但发现两者在其他术后观察指标上差异无统计学意义。这基本可以说明机器人辅助腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术是安全、有效的，另外，该研究认为机器人手术的主要优势在于以下方面：①手术图像清晰，三维成像，能放大10～15倍，更利于分离组织，准确暴露肾上腺肿瘤，对于毗邻大血管的肿瘤，能清晰显示血管与肿瘤之间的窄小间隙，更利于将肿瘤从血管壁精确剥离，而不用担心损伤血管或肿瘤组织残留。②机器人的机械臂可自动识别消除手颤抖，减少了术中因操作不仔细而导致血管损伤的发生率，降低中转开腹率，提高了手术的安全性。③手术医生坐在控制台上即可完成手术大部分操作，不必长时间站在手术台上操作，这无疑大大减轻了术者的疲劳。

由于机器人手术存在以上优势，故被一部分学者认为更适合处理肾上腺复杂肿瘤，时京等人[6]报道了31例经腹腔途径机器人辅助腹腔镜肾上腺巨大肿瘤切除术，肿瘤直径6.0～14.0 cm,平均9.2 cm。术中出血量50～500 mL,平均185 mL,术中均未输血。术后恢复可，治疗效果满意。何威等人[7]报道了机器人辅助腹腔镜术治疗压迫大血管的巨大嗜铬细胞瘤和副神经节瘤6例，手术均成功完成,无严重术后并发症发生，由于机器人手术一般采取经腹腔途径，可供操作的空间大，所以更便于切除一些腹膜后巨大肾上腺肿瘤，沈周俊等人[8]就曾用15 min将直径为15 cm的肿瘤完整切除，该研究也比较了该研究中肿瘤直径≥4 cm的患者术后观察指标，结果则发现机器人组较腹腔镜组术后引流管拔除时间及术后住院时间更长，考虑可能与该研究中机器人组患者术后并发症较多有关。例如机器人组中有一例患者术后发生急性水肿性胰腺炎，经对症治疗后，病情好转，于术后第13天出院，引流管留置9 d后拔除，此病例对结果影响较大。

该研究的不足之处在于样本量的缺乏，由于技术、成本等原因，故机器人组病例数并不多，这必定会导致该研究结果参考价值不高。另外，由于机器人成本较高，手术费用昂贵，故目前国内仅有部分三甲医院能够开展机器人手术，但该研究并没有深入讨论两者的费用问题。

综上所述，机器人辅助肾上腺肿瘤切除术是安全有效的，与腹腔镜手术相比，虽然机器人手术时间更长，但两者在术后观察指标及术后随访结果方面，并没有显著的差异，但机器人手术是否更能让患者获益，还需要更进一步深入的研究，但该研究相信，随着医学科技的发展，机器人手术技术在未来必将得到广泛的应用。