肾癌伴瘤栓的高危因素分析

刘曙光，蔡启亮，牛远杰，方平，汤洋，张传祥

（天津医科大学第二医院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所，天津300211）

肾细胞癌（renal cell carcinoma,RCC）是泌尿系统第三大最常见的癌症，占所有实体肿瘤的2%～3%。在西方国家，发病率为6～12/10万人[1]。男性发病率和女性发病率之比约为1.5∶1，发病高峰年龄为60～70岁[2]。肾癌具有向血管侵袭的倾向，主要累及肾静脉、下腔静脉甚至右心房，继而形成瘤栓，瘤栓发生率占肾癌的5%～15%[3]。有学者认为肾癌伴发瘤栓的肿瘤TNM分期、瘤栓长度、瘤栓是否浸润腔静脉壁与疾病预后有直接关系[4]。术前明确诊断患者是否伴发静脉瘤栓，从而决定采取何种治疗方式有着重要的临床意义。目前，CT或MRI是确定肾静脉或腔静脉瘤栓最常用的影像学检查方法[5]。但也有部分患者术前的影像学检查并不能发现瘤栓，而术后病理诊断结果发现伴发肾静脉和（或）下腔静脉瘤栓。因此，本研究以此为切入点，探究肾癌伴发瘤栓的高危因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析自2012年1月-2016年12月在天津医科大学第二医院泌尿病理科病理诊断为肾恶性肿瘤伴肾静脉或腔静脉瘤栓的112例患者。记录患者的性别、年龄、高血压史、吸烟史、肿瘤大小、病理类型、Fuhrman分级及血浆纤维蛋白原共8项临床观察指标。

1.2 病例筛选标准 通过下列4项要求筛选纳入本研究的患者，共计112例患者符合要求：（1）2012年1月-2016年12月在天津医科大学第二医院诊断为肾恶性肿瘤的患者；（2）行肾静脉瘤栓取出术或下腔静脉瘤栓取出术的患者；（3）术后病理诊断为肾静脉内可见瘤栓或下腔静脉内可见瘤栓的患者；（4）临床信息完整的患者。

按照1：1匹配原则，采用病例对照研究的方法，在同期住院患者中随机抽取112例患者作为对照组，抽取标准：（1）同期在天津医科大学第二医院诊断为肾恶性肿瘤的患者；（2）行根治性肾切除术或保留肾单位手术的患者；（3）术后病理诊断未见肾静脉瘤栓或下腔静脉瘤栓的患者；（4）临床信息完整的患者。

1.3 统计学方法 年龄和肿瘤大小采用t检验分析单个因素与肾癌伴发瘤栓的发病关系。性别、吸烟史、高血压史、病理类型、Fuhrman分级采用χ2检验分析，血浆纤维蛋白原采用秩和检验分析。采用Logistic回归分析分析多个因素与肾癌伴发瘤栓的关系。通过以上统计方法共同分析肾癌伴发瘤栓的高危因素。将患者的临床资料合成信息库，采用SPSS20统计学软件进行数据分析（P＜0.05时差异有统计学意义）。

2 结果

2.1 肾癌伴发瘤栓的单因素分析 连续变量如：年龄和肿瘤大小通过t检验分析，结果提示：肿瘤大小与肾癌伴发瘤栓有相关性，差异有统计学意义（P＜0.05）。分类变量如：性别、吸烟史、高血压史、病理类型和Fuhrman分级通过χ2检验分析，结果提示：吸烟史、Fuhrman分级与肾癌伴发瘤栓有相关性，差异有统计学意义（P＜0.05），高血压、病理类型与肾癌伴发瘤栓无相关性，差异没有统计学意义。连续变量血浆纤维蛋白原虽然服从正态分布，但观察组与对照组的方差不齐，故采用了秩和检验，结果提示：血浆纤维蛋白原与肾癌伴发瘤栓有相关性，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 单因素分析肾癌伴发瘤栓的高危因素Tab 1 Univariate analysis of high risk factors for renal cell carcinoma associated with tumor thrombosis

2.2 肾癌伴发瘤栓的多因素分析 将以上各因素作为自变量，建立二元Logistic回归模型，进行logistic回归分析。P＜0.05表示自变量有统计学意义。由分析结果可知，吸烟史、血浆纤维蛋白原、肿瘤大小及Furhman分级这4个因素均有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表2 多因素Logistic回归分析肾癌伴发瘤栓的高危因素Tab 2 Multivariate logistic regression analysis of high risk factors for renal cell carcinoma associated with tumor thrombosis

3 讨论

肾静脉瘤栓或（和）下腔静脉瘤栓是局部进展性肾癌的表现之一，其治疗方法需根据病变程度、患者的身体情况等因素选择是否切除瘤栓，而静脉瘤栓取出术也是目前治愈瘤栓的唯一方法[6]。而不伴有静脉瘤栓的患者则仅根据肿瘤情况选择合适术式即可，因此准确的术前诊断对患者手术方案的选择有着重要的临床意义。

本次研究结果显示，吸烟史是肾癌伴发瘤栓的危险因素，有吸烟史的患者伴发瘤栓的风险是无吸烟史患者的 5.146倍（95%CI为 1.312～20.190），有研究表明，暴露于香烟烟雾是产生炎性因子和易损斑块的一个关键因素，吸烟容易引起血管内皮功能紊乱、斑块形成、炎症、细胞凋亡、凝血功能异常以及血栓的稳定性，从而促进瘤栓的形成[7]。因此应高度警惕有吸烟史的肾癌患者，建议对有吸烟史的患者行MRI检查，联合CT提高静脉瘤栓的检出率。有研究表明，肾癌的恶性程度随着原发肿瘤体积的增大而升高[8]。而且血浆纤维蛋白原升高是肾癌患者预后较差的重要指标，而血浆纤维蛋白原与肿瘤类型无显著相关性[9]。因此，根据我们的研究以及其他类似研究，我们建议对于肿瘤体积大于（7.3±2.6）cm、血浆纤维蛋白原高于（4.80±1.47）g/L的肾癌患者术前行MRI检查。而Fuhrman分级主要用于术后组织学分级，在对患者术前伴发瘤栓的风险评估中意义不大。

综上所述，在本研究的8个临床指标中，吸烟史、血浆纤维蛋白原、肿瘤大小、Fuhrman分级与肾癌伴发瘤栓有相关性，经多因素Logistic回归分析，前三者都是肾癌伴发瘤栓的高危因素。因此，在临床工作中，为了术前准确地诊断肾癌是否伴发静脉瘤栓，从而选择合适的治疗方案，我们认为应该对有吸烟史、血浆纤维蛋白原升高、肿瘤体积大的患者充分做好术前检查，从而避免瘤栓的漏检。