上海交通大学医学整合课程的实践

钮晓音，苏 懿，郁 松，郭晓奎

(上海交通大学医学院，上海 200025)

随着医学教育观念和模式的转变，以学科为中心的教学模式越来越不适应医学学科间交叉融合的需要[2]。从20世纪中叶开始，国内外多所医学院校相继开展了整合式教学改革。上海交通大学医学院(原上海第二医科大学)在办学的历程中也积极尝试，引进先进教学理念和教学方法，不断改革和改进整合式教学的整体培养方案和教学计划，为新型医学人才的培养创造更广阔的空间。

一、整合课程的起源与发展

早在19世纪，德国科学教育学的奠基人赫尔巴特从教育心理学角度提出“关于注意和整合作用的见解”，其弟子齐勒在此基础上，创造性地提出以历史、文学和宗教为中心的“学科整合法”，开创了整合课程的历程。20世纪初期，杜威和基尔帕特里克就主张整合课程，掀起了整合教育的思潮。

1910年的弗莱克斯纳报告，在美国掀起了医学教育改革的浪潮，促进了以学科为基础的科学化医学教育体系的形成[3-5]。1952年，美国西余大学率先在医学教育领域开展“以器官系统为基础(Organ-System Based Curriculum Model，OSBCM)”的课程改革，打破了学科界限，加强了学科间的综合。1969年，加拿大麦克玛斯特大学、澳大利亚纽卡斯尔大学等40余所院校陆续采用以问题为基础的课程模式，进行课程优化整合。20世纪90年代，美国医学院校协会在全国推行“医学院校培养目标研究项目(Medical School Objectives Project，MSOP)”，许多院校实行了以器官系统为基础的课程、以问题为基础的课程、以社区为基础的课程等整合课程，成为第二次医学教育改革，对世界医学教育产生了深远的影响[5-6]。

二、我国整合课程改革的现实背景

我国医学院校开展医学课程整合起步较晚，覆盖面较小。2008年9月，教育部、卫生部发布的《本科医学教育标准——临床医学专业(试行)》，明确要求医学院校应积极开展纵向或(和)横向综合的课程改革，将课程教学内容进行合理整合。2009年2月，教育部、卫生部《关于加强医学教育工作，提高医学教育质量的若干意见》文件中提出，医学院校要构建人文社会科学知识、自然科学知识与医学知识相结合，基础医学与临床医学相结合的知识、能力、素质协调发展的新型课程体系。2009年11月，医学发展高峰论坛以“医学整合”为主题，发布《北京共识》，指出医学整合是实现全民健康宏伟目标的重要方略。2011年，全国医学教育改革工作会议明确提出“改革教学内容与课程体系，推进医学基础与临床课程的整合”。“整合”成为新形势、新挑战下的医学发展和医学教育改革的重要方向。

我国香港地区的香港大学从1997年、香港中文大学从2001年开始先后采用整合式课程模式，以学生为中心，全面提升医学生的知识、素养和能力，我国台湾地区的医学教育委员会也于2003年颁布《医学教育白皮书——台湾医学教育之改进方向》，在11所大学医学院校中，完全或部分采用“基础—临床”整合式课程模式，且均采用以问题为基础的学习(Problem-Based Learning，PBL)教学法。长期以来，包括我校在内的内地多所医学院校积极探索，相继开展了医学整合课程改革。

三、我校医学整合课程改革历程

我校医学整合课程体系在历史上开展过三种类型的改革。简单叙述如下。

(一)横向医学整合课程。

1958年党中央提出“社会主义建设总路线”，在“鼓足干劲，力争上游，多快好省地建设社会主义”的“跃进高潮”的推动下，我校与上海第一医学院、上海中医学院、第二军医大学、上海铁道医学院及上海医学专科学校等六校教师进行了一次医学课程的改革。这次医学课程改革，把基础医学和临床医学的20多门课程根据人体形态与功能结合、病理过程与病因结合、基础医学与临床医学结合的原则，重新编排课程，六校教师共同编写了《正常人体学》和《疾病学基础》两本教材，共230万字，由上海科学技术出版社出版。在此次教改中，上海各医学院校的知名教授均积极参加，但这次教改由于指导思想上急于求成，未作深入细致的思想工作；在组织方法上，搞“运动式”的大轰大嗡，未作较大范围的实验对比。因此，未能深入总结，这次较深刻及传统课程体系的改革尝试，以不了了之而告终[6]。

“文革”期间，大学六年制停止招生后，于1972年开始招三年制“工农兵”学员，在学制统一压缩的前提下，进行了又一次医学课程改革的实践。我校与上海第一医学院、遵义医院的教师们，经过共同研究，在医学院校学制压缩一半的背景下，对基础医学课程进行了合并。这次对医学课程的改革，主要集中在医学基础课程横向联系方面，把医学基础的解剖、组胚、生理、生化四门课程合并为正常人体学，把病解、病生、寄生虫、微生物合并为疾病学基础，教材编成后由上海人民出版社出版发行。这次教改由于受到“文革”极左思潮的干扰，学习年限受到强制性压缩，教师的积极性未能充分地调动起来，教学效果评价没有进行。随着医学院校的学制恢复为五-六年制，使用了五年的《正常人体学》《疾病学基础》教材又被废置[7]。

本世纪初，针对部分专业，如检验、护理和营养等专业学制由五年制转为四年制，针对以适应医学相关专业培养目标的要求，我校又组织学校有关教研室的专家教授编写了以“分子、细胞、组织、器官和系统的正常形态结构、功能及化学组成和变化规律”为主要内容的《正常人体学》以及涵盖病原微生物学、病理学、病理生理学、免疫学、遗传学等多学科的《疾病学基础》，这两本多学科交叉的整合式教材由人民卫生出版社出版，书中把有关疾病发生的多学科知识进行整合，为学习临床医学和医学相关专业课程奠定坚实的基础。

(二)以临床问题为引导的医学教程。

上海交通大学医学院(原上海第二医科大学)曾在20 世纪80 年代初实施“以临床问题为引导的基础医学教程(PBC)”和“以问题为引导的临床医学教程(PCMC)”的改革，促进了基础结合临床，理论联系实际，提高了学生的主观能动性及综合思维能力[8]。经过两年的筹备，在86级一个小班开始了以临床问题为引导的基础医学教程试点，通过接触社会、接触病人，通过自学掌握学习内容，学生的学习主动性有了提高，但有部分学生认为学习花了更多时间，能力虽有提高，但成绩未见明显增加，因而缺乏了积极性；试点班的教师在指导学生自学、联系和组织医院等方面也花费了大量精力，付出了艰巨的劳动，但教学实践中的付出无法得到评估，削弱了积极性[9]。1988年，国家教委开始在全国15所重点医学院校中试行七年制高等医学教育，作为试行院校之一，我校将七年制课程结构设计成互相渗透融合的五大模块，即公共基础课程模块、医学基础课程模块、临床理论和临床见实习模块、回归基础模块、定向实习和毕业论文模块。各模块的教学内容又根据新世纪生命科学的发展趋势做了相应的调整[10]。

(三)器官系统整合课程。

20世纪90年代，我校在法文班七年制专业中试行器官系统整合教学，教师按照器官系统进行授课，但当时没有专门的教材，学生使用的还是以学科划分的课本，各学间的联系不够紧密，学生的积极性不够高，此次教改未大面积推开。

2002年9月，经过论证讨论，我校在临床医学七年制中进行了全面的教学改革，开设了以器官系统为基础的综合性整合课程，并安排以问题为基础的讨论课程、学生小组活动和教师指导下的自学；并分阶段逐步培养学生的临床技能，安排学生参加早期接触临床活动，开设前后期整合课程。增加了选修课课程内容，开设综合性医学专题讲座和医学前沿进展讲座。实践证明，这些改革措施使学生的自学和分析综合能力、书面和口头表达能力以及团队合作能力均有了明显提高但由于院校整合原因，再次停止[11-12]。

自2008年始，在八年制学生办学过程中，我校开展了更为系统的整合教学试点。经过专家顶层设计，将基础医学各课程实现交叉融合，形成八门基础医学模块课程，作为器官系统课程的前期课程；将基础医学与临床医学整合，以器官系统为中心，形成八门系统课程。2012年起在临床医学五年制英文班进一步试点器官系统整合课程。2014年，在上海市教育委员会“骨干教师教学激励计划”的支持下，医学院在医学专业(临床医学、口腔医学)全面推广该整合课程体系。

四、基于器官系统的整合课程体系的实践

在整合课程体系的实践过程中，我校依托7个临床医学院和13家附属医院，实施校院一体化资源统筹，实施基础与临床教师联动育人，辅以机制创新予以保障，在全国率先打通了器官系统整合式教学改革成果全面落实的“最后一公里”。

(一)基础和临床知识体系整合。

针对医学专业的器官系统整合课程设计，打破了传统的医前教育、基础医学和临床医学三段式分割教学局面，将生物医学导论、以器官系统为基础的整合课程、临床医学整合课程三者进行有机整合，形成“以器官系统为主线，淡化学科，融形态与功能、基础与临床、医学与人文为一体”的基于器官系统的整合式课程体系(见附表)；实验或实践课程也采用基本验证、综合设计和开放探究的阶梯性实验整合课程和培养综合能力的医学技能实践课程。

(二)基础和临床师资队伍整合。

所有课程师资均由基础、临床教师组成，如消化系统课程，即整合了基础医学的组织胚胎学、生理学、生物化学、病理解剖学、病理生理学、药理学教师，亦有来自临床的诊断学、影像诊断学、内科学教师。所有课程均强化基础和临床老师合作教学和全过程参与，如PBL课程、CBL课程由基础

附表 医学专业基于器官系统整合课程体系

和临床教师同堂授课，RBL课程或大学生创新训练计划的导师库由基础和临床教师共同组成。同时，基础、临床教师合作编写出版了我国首套整合课程系列教材以及与整合课程体系相配套的系列教材讲义及数字化辅助教学平台，体现了国际先进医学教育理念与中国及我院教学实际相结合的特点。

(三)基础和临床教学资源整合。

通过整合位于学校、医院的国家级临床技能实训总中心、国家级虚拟仿真实验示范中心、上海市实验教学示范中心、各级重点实验室、各级模拟实训分中心、各附属医院教学示范病区等实践教学基地，形成目标明确、层次分明、系统性的实践教学的体系，通过建立课程化的、探究为基础(RBL)的学习及模拟实训，强化创新实践技能、锻炼临床思维及培养临床技能。

(四)教学方法与评价模式改革。

与整合课程体系实施相适应，推出以学生为中心的因材施教的多样性教学模式，采用多种学生参与式学习方法。在教学过程中，跳出以往讲授教学(LBL)灌输式教学方式，提倡以PBL、CBL、RBL、以团队为基础(TBL)、计算机辅助教学(CAL)相融合的多元模式。在施教过程中，鼓励学生提问，并寻求解决问题的答案，倡导反思性学习、批判式学习、创造性学习。为全面公平地评价学生，并促进学生自主学习，积极开展完善评价考核体系，强调考核视角的多维、试题答案的多元、贯穿教学全过程、有考核必须有反馈。努力构建形成性和终结性相结合的全过程评价体系，如PBL、CBL、实验、文献综述、小论文等考核，以配合整合课程对学生创新精神和能力培养。

(五)深化医教协同的制度保障。

通过组织协调，建立院校一体化的教学管理机制。以“团队牵引，首席负责，全程激励，制度保障”的机制，明确教学团队由首席教师负责，建立跨学科、跨校院的教学团队，团队成员必须集合各方面师资，还要保证队伍的梯队性；改革按学时计酬的绩效制度，强化全过程激励，包括课前准备、授课、课后反馈。出台与各环节相对应的规章制度，以保障改革的持续性和稳定性。

我校整合课程体系的开展已取得了初步成效，不仅保证了医学教育中基础医学教育不断线，临床医学教育不断线，职业态度与人文教育不断线，科研训练和创新能力培养不断线；而且深化医教协同，校院联动的相关措施和机制前瞻性地落实了2017年国务院办公厅关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见以及国务院和教育部关于思想政治工作和加强实践育人工作的有关精神，为培养有灵魂的卓越医学创新人才做出了深入的探索与实践。