直肠异位胰腺高分化腺癌1例

曹务腾，龚佳英，王馨华，娄晓盈，刘海玲，周智洋(中山大学附属第六医院放射科，广东 广州 510655)

图1 直肠PH高分化腺癌 A.增强CT示骶前肿物呈分隔样轻度强化； B.MR T2WI示病灶呈中等高信号，主体位于直肠黏膜下； C.超声示直肠右后壁病变局限于黏膜和黏膜下层，固有肌层尚连续； D.病理图(HE，×40)示病灶主体位于黏膜下及固有肌层内见导管样结构及神经束受累

患者男，68岁，因“外院体检肠镜发现直肠肿物”入院。CT：S2～S5前方见囊状病灶约4 cm×4 cm×3 cm，平扫呈低密度，增强后明显强化，并见分隔征象(图1A)。MRI：距肛缘约8 cm处直肠右后壁见囊性分隔样肿块，以宽基底与直肠相连，平扫呈稍长T1长T2信号，DWI未见高信号；病变浸润肠壁全层，病变处直肠系膜筋膜间隙清晰，未见肿大淋巴结(图1B)。腔内超声：直肠右后壁见直肠壁隆起型肿物，形态规则，边界尚清，内部呈多发囊性暗区，病变局限于黏膜和黏膜下层，固有肌层尚连续(图1C)。肠镜：距肛缘6～12 cm见结节状隆起，约占肠腔半周，局部黏膜光滑，部分呈半透明状。病理：标本切缘2.5 cm处见溃疡，切面灰白色，质中，肿物浸润深度0.2 cm；系膜完整。光镜下环周切缘未见癌累及，肠壁、黏膜下层、固有肌层及浆膜层见高分化腺癌浸润，黏膜下层可见个别异位的胰腺导管(图1D)；脉管内未见癌栓，神经束见癌浸润，另见肠系膜淋巴结2枚，均未见癌转移。免疫组化：Ki-67约7%肿瘤细胞(+)，MLH1(+)，MSH2(+)，MSH6(+)，PMS2(+)，CDX2(+)，HER2(-)，CK7(+)，CK20(+)，CEA(+)。病理诊断：直肠异位胰腺(pancreatic heterotopias, PH)高分化腺癌。

讨论PH属少见先天性畸形，多见于胃和小肠，亦可见于美克尔憩室、残余卵黄管、胆囊等处。本例PH位于肠道黏膜下层，表面合并局灶性溃疡，可能与PH并发炎性浸润部分黏膜有关。因腺泡及胰管构成比不同，PH影像学表现不一，本例表现为黏膜下及固有肌层内多发囊性病灶，CT平扫呈相对等低密度，增强后分隔样强化，MR T2WI呈高信号，DWI表现为中等信号，腔内超声示病灶以低回声多见，内部回声不均匀。直肠HP高分化腺癌需与胃癌种植转移、直肠黏液腺癌、间质瘤、平滑肌瘤等鉴别。胃癌转移常表现为环壁增厚，较少出现直肠偏心性增厚；直肠黏液腺癌T2WI表现为高信号、囊性成分及分隔样强化，直肠腺癌常源自黏膜浸润生长，内镜下黏膜面是否光整有助于鉴别；直肠间质瘤直径多较大，腔外生长多见，CT增强扫描呈中等或明显强化，恶性者可囊变坏死，良性者多均匀性强化。