舒筋通络方熏洗联合玻璃酸钠对手部肌腱损伤修复术后患者肌腱粘连发生率及手部功能恢复的影响

陈　先

(广东省深圳市龙华区人民医院，广东 深圳 518109)

肌腱损伤是常见手部外伤之一，多采用外科修复术治疗，但术后常导致不同程度的肌腱粘连，限制手部关节活动，阻碍手部功能恢复，重者可导致残疾，严重影响患者日常生活[1]。玻璃酸钠具有良好的黏弹性、渗透性及生物相容性，能发挥保护、润滑、营养关节软骨的作用，可有效预防和减轻肌腱粘连，在临床上应用广泛[2]。中医在本病治疗上经验丰富，常以中药熏洗或行推拿按摩，可疏松关节筋络，促进气血流畅，调节活动功能，疗效显著[3]。2016年1月—2017年2月笔者观察了舒筋通络方熏洗联合玻璃酸钠对手部肌腱损伤修复术后患者肌腱粘连发生率及手部功能恢复的影响，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选取我院上述时期收治的手部肌腱损伤患者86例，均符合《手外科诊断学》[4]中手部肌腱损伤诊断标准。中医诊断参考《中医筋伤学》[5]中气滞血瘀兼感风寒证证候标准，表现为患部酸痛不适，偶有胀痛或刺痛感，遇寒湿加重，舌质暗淡，脉沉涩或迟。患者均经肌腱修复术治疗，并自愿签署知情同意书。排除双手肌腱损伤者；手部Ⅴ～Ⅷ区损伤者；患指为拇指者；有手部肌腱修复史者；患指皮损严重无法熏洗者；合并骨折且断端不稳定或内固定物影响关节活动者；行关节融合术治疗者；妊娠或哺乳期妇女；对本研究所用药物有过敏史者；合并严重心、肝、肾、肺功能障碍者；依从性差或有精神障碍者。将86例患者随机分为2组：对照组43例，男32例，女11例；年龄18～54(35.49±7.41)岁；1指伤者13例，2指伤者18例，3指伤者7例，4指伤者5例；切割伤者14例，压砸伤者23例，电烧伤者3例，其他3例。研究组43例，男29例，女14例；年龄16～55(34.88±7.69)岁；1指伤者11例，2指伤者19例，3指伤者8例，4指伤者5例；切割伤者12例，压砸伤者22例，电烧伤者5例，其他4例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.2治疗方法对照组于肌腱修复术中应用玻璃酸钠治疗：常规臂丛麻醉，气压止血，清洁伤口，暴露断裂肌腱，用Kessler法缝合肌腱及腱鞘，根据创面大小将0.5～2.0 mL玻璃酸钠(上海景峰制药股份有限公司，国药准字H20000643)涂抹于肌腱缝合线周围组织，彻底止血后关闭皮肤伤口；术后应用石膏固定，口服消炎、镇痛药物，并在术后2 d～2周对患者进行被动屈指和主动伸指训练，2～4周增加主动屈伸训练，4周后解除固定，加强主动屈伸活动，持续训练至第8周。研究组在此基础上于术后应用舒筋通络方熏洗治疗，组方：鸡血藤30 g、威灵仙30 g、老桑枝30 g、透骨草30 g、乳香20 g、没药20 g、羌活15 g、川乌15 g、川芎15 g、草乌15 g、红花10 g。术后即进行熏法治疗，1剂/d，1次/d，30 min/次；伤口拆线后进行熏洗治疗，1剂/d，2次/d，20 min熏法+20 min洗法/次，持续治疗8周。

1.3观察指标①统计2组治疗前后视觉模拟(VAS)评分[6]，总分0～10分，分数越高表示疼痛越剧烈。②记录2组治疗前后患指总主动活动度(TAM)，采用美国手外科学会推荐的TAM评价系统[7]，用掌指关节、近位指关节、远位指关节主动屈曲度之和减去各关节主动伸直受限度之和，即为该指TAM。③记录2组普渡手精细运动评定(PPT)[8]结果，包括：患手评定，即30 s内用患手将钢柱插入制定槽内的根数；双手评定，即30 s内用双手将钢柱插入制定槽内的对数；组装评定：60 s内用双手按制定顺序组装的套数。④记录2组治疗前后明尼苏达手灵巧度测试(MMDT)[9]结果，包括：放置时间测定，即将60枚棋子从某一位置按照一定顺序放置到指定位置所花费的时间；翻转时间测定，即将60枚棋子按照一定顺序从一面翻转至反面所花费的时间。⑤观察治疗后2组肌腱是否粘连，并评价粘连程度。

2　结　　果

2.12组VAS评分比较治疗后，2组VAS评分均显著低于治疗前(P均<0.05)，且研究组显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　2组治疗前后VAS评分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

2.22组TAM比较治疗后，2组TAM均显著高于治疗前(P均<0.05)，且研究组显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2　2组治疗前后TAM比较

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

2.32组PPT结果比较治疗后，2组PPT患手、双手、组装评测结果均显著高于治疗前(P均<0.05)，且研究组显著高于对照组(P均<0.05)。见表3。

2.42组MMDT结果比较治疗后，2组MMDT放置时间、翻转时间均显著短于治疗前(P均<0.05)，且研究组显著短于对照组(P均<0.05)。见表4。

2.52组肌腱粘连情况比较治疗后，研究组肌腱粘连发生率显著低于对照组(P<0.05)。见表5。

表3　2组治疗前后PPT结果比较

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

表4　2组治疗前后MMDT结果比较

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

表5　2组肌腱粘连情况比较　例(%)

注：①与对照组比较，P=0.041。

3　讨　　论

手部外伤主要包括骨骼、血管、神经和肌腱损伤，西医对骨骼、血管、神经的修复手段较为成熟，且效果显著，但对肌腱损伤修复术后容易出现粘连，影响患者手部功能恢复，成为手外科研究难点[10]。结构上，肌腱由成束的平行胶原纤维组成，外周为结缔组织或滑膜脏层，肌腱断裂后可进行内源性愈合，即通过肌腱本身的外膜、内膜进行修复，但速度缓慢，也可进行外源性愈合，即通过腱周组织、滑膜或鞘管毛细血管增生，产生肉芽组织填充断端间隙，同时成纤维细胞沿毛细血管进入创面，增殖、分裂后连接肌腱断端[11]。因此，外源性愈合会引起肌腱粘连，而供血不足、剑鞘破坏、滑液系统失衡、肌腱损伤严重、手术创伤等因素会限制内源性愈合，使外源性愈合占主导地位，导致瘢痕组织大量形成，出现术后肌腱粘连[12]。目前，肌腱粘连尚无特效治疗方案，临床上常采用屏障材料减少肌腱外源性愈合，以达到预防效果，其中玻璃酸钠是一种透明质酸，不仅能抑制纤维蛋白渗出及肉芽组织生成，阻断肌腱外源性修复，还能阻止腱鞘缝合处及腱周组织炎性递质的释放和扩散，减轻炎症反应，发挥生物屏障作用，抑制组织粘连[13]。

祖国医学中，肌腱粘连属“痹证”“筋聚”等范畴，认为肌腱损伤后，局部正气亏虚，气滞则血瘀，瘀之不除，滞则难去，形成恶性循环，加之寒湿之邪趁机而入，导致筋脉阻滞，出现僵硬、强直、肿大，故而发病[14]。因此，肌腱损伤治疗过程中应兼顾活血化瘀、行气通络和散寒除湿。本研究在西医治疗基础上采用舒筋通络方熏洗治疗，可发挥舒筋通络、活血逐瘀、祛寒燥湿的功效，方中鸡血藤舒筋活络，活血益气；威灵仙除湿止痛，疏通经络；老桑枝行气消肿，燥湿利水；透骨草活血止痛，祛风胜湿；乳香活血行气，消肿生肌；没药散血祛瘀，活血止血；羌活散寒解肌，祛风化湿；川乌祛风除湿，散寒止痛；川芎活血通达，祛风止痛；草乌温经止痛，祛风除湿；红花散湿消肿，活血通经。现代药理研究显示，威灵仙中的元白头翁素和白头翁素具有明显的抑菌、抗菌作用，其中的皂苷可抑制抗氧化酶-2，减轻炎症反应，发挥消炎、镇痛作用[15]；桑枝中的黄酮和皂苷可通过下调一氧化氮合酶、白细胞介素-1、白细胞介素-6的表达，上调血红色加氧酶、过氧化物酶增殖受体的表达，发挥抗炎、消肿功效[16]；红花黄色素能抑制血小板激活因子，延长全血凝固时间与血浆复钙时间，加快血液循环，改善局部营养供给[17]。此外，中药熏洗可提高局肤温度，改善局部血流灌注，刺激肌腱内源性愈合，从而预防和治疗手部肌腱粘连[18]。

本研究结果显示，治疗后研究组VAS评分显著低于对照组，TAM显著高于对照组，PPT及MMDT评测结果显著优于对照组，且肌腱黏连发生率显著低于对照组。提示舒筋通络方熏洗联合玻璃酸钠可有效预防手部肌腱损伤修复术后患者肌腱粘连的发生，加快患肢功能恢复。