针灸疗法配合明目汤剂治疗原发性开角型青光眼近期疗效及对生活质量的影响

杨　颖，郭承伟

(1. 山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011；2. 山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250355)

原发性开角型青光眼(POAG)是一种主要由病理性眼压升高引起的视神经乳头损害和视野缺损，而且眼压升高时前房角开放，最终可致失明的慢性进行性眼病[1]。本病发病较为隐匿，早期常无明显症状，导致临床诊断较困难，待确诊时患者视功能多已遭受严重损害，故具有较高的致盲率[2]。目前，西医治疗POAG以降低眼压为主要原则，治疗方案除手术治疗和激光治疗外，仍以局部药物治疗为主，但大部分治疗本病的西药均具有较强的毒副作用，长期应用易导致患者全身脏器受到严重损害，故西医对POAG的治疗具有一定的局限性[3]。中医认为POAG多为风、火、痰导致肝之阴阳失调，引发气血失和，经脉不利，目中玄府闭塞，眼球内气血津液壅滞，目失所养而致病，治宜通窍明目、补肝益肾、调和气血。2015年6月—2016年6月笔者采用针灸疗法配合明目汤剂治疗POAG患者，疗效显著，现将结果报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选择山东中医药大学附属医院上述时期收治的POAG患者46例(70眼)，西医诊断标准参照《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识(2014年)》中对POAG的规定[4]，眼压≥2.7 kPa，具有青光眼视乳头改变和视网膜视神经纤维层缺损，具有青光眼性视野缺损，房角为开角。中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》对POAG的规定[5]，主症：瞳神渐散，中心视力日减，视野显著缩窄，眼球胀硬，眼底视盘色苍白，凹陷加深扩大；次症：头晕耳鸣，腰膝酸软，失眠健忘，口干，大便干结。舌脉：舌淡苔白，脉沉细。患者年龄18～70岁，自愿参加本次研究，并签署知情同意书。排除原发性闭角型青光眼、继发性青光眼及先天性青光眼患者，合并眼外伤、屈光间质混浊或患有视网膜、葡萄膜疾病者，糖尿病血糖控制不佳者，妊娠期及哺乳期者，伴有严重精神类疾病或依从性较差不能配合治疗者。随机分为2组：观察组 23例(34眼)，男15例(22眼)，女8例(12眼)；年龄19～69(48.5±4.1)岁；病程2～36(13.8±2.3)个月。对照组23例(36眼)，男16例(24眼)，女7例(12眼)；年龄 20～68(46.8±4.2)岁；病程3～35(14.1±2.5)个月。2组性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法对照组给予维生素B1(湖南湘泉制药有限公司，国药准字H43020154)口服，20mg/次，3次/d；甲钴胺片(北京星昊医药股份有限公司，国药准字H20060865)口服，0.5 mg/次，3次/d。连续治疗1个月。观察组在以上治疗基础上给予自拟明目汤剂治疗，组方：葛根30 g，石菖蒲、丹参各20 g，当归、郁金、枸杞各15 g，红花、柴胡各12 g，防风9 g。水煎分早晚2次温服，以2周为1个疗程，共治疗2个疗程。并给予针灸治疗，以睛明、球后、攒竹、太阳、百会、风池、行间、三阴交、光明为本次针刺穴位。其中睛明直刺0.5寸，针刺前以左手将眼球稍推向外，右手将针尖沿眼眶内壁缓慢刺入，稍行捻转，手法宜轻，以眼部酸胀欲流泪为度；球后进针1寸，眼向上看，沿眼眶下壁向视神经孔方向刺入；攒竹向下斜刺0.5寸；太阳直刺1寸；百会斜刺0.5寸；风池向内上方鼻尖方向进针1.5寸；行间直刺0.5寸；三阴交、光明直刺1.5寸。除睛明、球后稍行捻转外，其余穴位均运针1 min，以捻转为主，提插为辅。留针20 min，每10 min运针1次。1次/d，以10次为1个疗程，共治疗3个疗程。

1.3观察指标①眼压检测：采用TOPCONC手80型非接触式眼压计，检测患者治疗前后眼压变化。②视力检测：采用国际标准视力表检测患者治疗前后视力改善状况。③视野检测：采用全自动视野计进行检测，检测患者治疗前后平均视敏度值(MS)和平均缺损值(MD)的改善状况。④生活质量评估：参照青光眼生活质量-15(GQL-15)[6]评估患者治疗前后生活质量的改善状况，主要包括中心视力及近视力、周边视力、弦光及暗适应和户外活动能力4个方面，采用5级计分法，以1分为完全没有困难，2分为轻度困难，3分为中度困难，4分为较大困难，5分为极大困难，总分越高表示患者的生活质量越低。⑤视网膜中央动脉血流参数：采用彩色电脑声像仪检测患者治疗前后视网膜中央动脉的收缩期血流峰值速度(PSV)、舒张末期血流速度(EDV)及阻力指数(RI)的变化情况。⑥近期疗效：观察患者治疗后临床症状及相关指标的改善状况，评估患者近期疗效。治愈：患者全身及眼部自觉症状消失，眼压低于21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，视乳头凹陷未继续扩大，视野恢复正常，视力恢复到发病前；显效：全身及眼部自觉症状得到显著缓解，眼压低于25 mmHg，或眼压降低值大于8 mmHg，视乳头凹陷未继续扩大，视野未进一步缩小，视力提高2行以上；有效：患者全身及自觉症状好转，眼压低于25 mmHg，较治疗前降低3～7 mmHg，视乳头凹陷轻度扩大，视野轻度缩小，视力提高1～2行；无效：患者全身及自觉症状未得到改善或出现加重，眼压高于25 mmHg，视乳头凹陷进一步扩大，视野持续性缩小，视力无变化或下降。治愈+显效+有效为总有效。

2　结　　果

2.12组治疗前后眼压和视力变化比较治疗后，2组眼压均显著降低(P均<0.05)，视力均显著升高(P均<0.05)，且观察组改善情况均显著优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　2组治疗前后眼压和视力变化比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.22组治疗前后视野变化比较治疗后，2组视野MS均显著升高(P均<0.05)，MD均显著降低(P均<0.05)，且观察组改善情况均显著优于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2　2组治疗前后视野变化比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.32组治疗前后GQL-15评分比较治疗后，2组GQL-15评分均显著降低(P均<0.05)，且观察组显著低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3　2组治疗前后GQL-15评分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

2.42组治疗前后视网膜中央动脉血流参数变化比较治疗后，2组PSV和EDV均显著升高(P均<0.05)，RI均显著降低(P均<0.05)，且观察组改善情况均显著优于对照组(P均<0.05)。见表4。

2.52组治疗后近期疗效比较治疗后，观察组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表5。

3　讨　　论

POAG是指在没有明显原因且前房角正常开放的情况下眼压升高，眼底存在青光眼特征性视神经损害和视野缺损，最终可导致失明。本病临床发病率虽远低于原发性闭角型青光眼，但因其具有发病隐匿、病情进展缓慢等特点，待确诊时大多已为中晚期，患者已出现不可逆的视功能损伤，严重影响患者生活质量及家庭和社会的和谐稳定。目前，POAG的具体发病机制尚不明确，但越来越多的临床研究证实，本病患者视野的改变以及视神经的损害与患者眼部局部血流灌注降低具有密切的关系[7]。王保君等[8]研究发现，POAG患者眼内动脉血流速度降低，阻力指数升高，且视野缺损重的一侧的眼内动脉的血流速度低于对侧，故认为视网膜中央动脉的血流速度降低和高眼压可能是导致青光眼性视神经损害的原因。雷进民等[9]使用彩色多谱勒显像技术检测开角型青光眼患者和正常人的眼动脉(OA)和视网膜中央动脉(CRA)的血流动力相关参数，发现开角型青光眼患者的OA及CRA的Vmax、Vmin、Vmean均显著低于正常人，且患者阻力指数均显著升高，故认为局部血液循环障碍在开角型青光眼的发病中起重要作用。

表4　2组治疗前后视网膜中央动脉血流参数变化比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表5　2组治疗后近期疗效比较　眼(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

中医将POAG辨证归属为“青风内障”范畴，关于本病古中医书多有记载，如《秘传眼科龙木论·青风内障》中指出：“此眼初患之时，微有痛涩……瞳人不开不大渐渐昏暗。”《证治准绳·杂病·七窍门》中指出：“青风内障证，视瞳神内有气色，昏蒙如晴(青)山笼淡烟也……急宜治之……不知其危而不急救者，盲在旦夕耳。”由此可见，POAG起病缓慢，常因眼无赤痛、瞳神无明显异常等而被患者忽视，待病情严重则治亦无效。中医认为本病多为肝之阴阳失调，引起气血失和，经脉不利，目中玄府闭塞，眼球内气血津液壅滞，目失所养所致，其病位在肝，并涉及脾胃，多为虚实夹杂之症，治疗应按照通窍明目、补肝益肾、调和气血的治则选方用药。本研究所用明目汤剂由葛根、石菖蒲、丹参、当归、红花、柴胡、防风、郁金、枸杞组成，方中葛根解肌退热、生津止渴、升阳止泻，其含有的葛根素具有扩张冠状血管的作用，能使正常和痉挛的冠状血管得以扩张，且作用随剂量的增加而增强，此外还具有缓解血管高压的作用，能有效减少房水生成，缓解眼内压，改善眼微循环，在各种眼病的辅助治疗中具有较好的疗效[10]；石菖蒲利九窍，明耳目，开窍宁神，其所含的β-细辛醚和丁香酚成分能调控凋亡基因的表达进而保护受损神经细胞[11]；丹参活血调经、凉血消痈，能够有效缓解微血管痉挛，增加微循环血流量，改善由细胞缺血、缺氧导致的组织代谢障碍，其所含有的黄酮类物质和维生素E成分具有改善视网膜微循环、清除自由基及抗氧化等作用[12]；当归补血活血、调经止痛，当归挥发油部分含有的藁苯内酯成分具有抑制血管收缩和降压的作用；红花活血化瘀、祛瘀止痛，具有抑制氧自由基和脂质过氧化反应的作用[13]；柴胡疏肝解郁、解表散热、升举阳气，柴胡皂苷具有保护肝细胞溶酶和线粒体的作用，尤其对肝损伤具有明显的保护作用[14]；防风解表散风、祛风止痉，主治外感风寒、头痛目眩等症，其含有的色原酮类成分具有良好的解热、镇痛、镇静作用；郁金活血行气、解郁清心、利胆退黄，郁金水煎液对四氯化碳诱导的小鼠急性肝损伤具有一定的保护作用[15]；枸杞补肝益肾、明目止渴，枸杞中含有的胡萝卜素可在人体内转变为维生素A，其能促进视网膜内视紫质的合成与再生，从而维持正常视力。上述诸药配伍，能标本兼顾，共奏通窍明目、补肝益肾、调和气血之功。

针灸是我国传统中医的瑰宝，其以辨证论治和整体观念为治疗原则，以经络辨证为治疗依据，采用循经取穴、对症取穴的方法，施以恰当手法，具有平肝降逆、通络明目、调和气血的作用。临床及实验表明，针灸治疗POAG疗效确切，且无不良反应，其在降低眼压的同时能够有效改善视网膜微循环，促进视网膜组织结构修复，增强视网膜功能[16]。本研究采用的针灸治疗方法，以睛明、球后、攒竹、太阳、百会、风池、行间、三阴交、光明为针刺穴位。其中睛明位于目内眦，为足太阳经起始穴，亦为手足太阳、足阳明、阴跷阳跷的交会穴；攒竹位于眉头处，为足太阳经穴；太阳为经外奇穴，是治疗眼病的经验之穴。以上三穴均为局部穴，三穴合用，针之可起到疏通经络、调和气血、改善局部血液循环之效；球后为奇穴，其后部为睫状神经节部位，可支配大部分内眼功能，针之可起到止痛、改善局部血液循环、减少房水生成的作用；百会为督脉要穴，督脉总督循行于脊背，入络于脑，与脑和脊髓关系密切，针之可起到调整脑功能、改善眼压之效；风池为足少阳胆经穴位，善治头面疾病，针之可起到疏通头面部郁滞之经气及祛瘀通络的作用；光明为足少阳胆经络穴，善治眼病，可养肝明目；行间为五输穴中之肝经荥穴，针之可起到清肝明目之效；三阴交为足三阴经交会穴，针之可起到滋阴养血、益肾健脾之效。

本研究结果显示，观察组治疗后近期疗效显著高于对照组，且患者眼压、视力、视野、生活质量及视网膜中央动脉血流参数各指标改善均显著优于对照组。提示针灸疗法配合明目汤剂能够有效提高POAG患者眼部血流灌注，改善患者眼压和视野，从而有效促进患者视力恢复，提高患者生活质量。