活血化瘀通络法治疗血络瘀阻证非增殖期2型糖尿病视网膜病变疗效观察

黄梦哲

(天津中医药大学,天津 300193)

糖尿病性视网膜病变是糖尿病常见微血管病变，病情呈进行性发展，是2型糖尿病(T2DM)患者失明主要原因[1]。糖尿病性视网膜病变的西医治疗以控制血糖、血脂、血压等全身治疗为主，可在一定程度上延缓病情发展，但仍有部分患者不能得到有效控制。T2DM在中医称为消渴病，但查阅中医眼科相关文献中无T2DM视网膜病变对应病名，根据其视力症状可归属“视瞻昏渺”“血灌瞳仁”“云雾移睛”“萤星满目”“蝇翅黑花”等范畴。2012年中国中医药出版社出版的《中医眼科学》将T2DM视网膜病变正式命名为消渴目病[2]。中医从整体观念出发，治疗消渴目病同时调理内环境，在T2DM视网膜病变治疗方面具有一定优势。本研究于2015年1月—2016年12月选取非增殖期T2DM视网膜病变患者为研究对象，采用活血化瘀通络法治疗，旨在探讨活血化瘀通络法对血络瘀阻证非增殖期T2DM视网膜病变患者视力及眼底荧光血管的影响。

1　临床资料

1.1纳入标准①符合《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[3]相关诊断标准，确诊为T2DM；②T2DM视网膜病变诊断符合《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年)》[4]，属于非增殖期；③中医诊断参考《中药新药临床研究指导原则》[5]，辨证属血络瘀阻证；④患者或其家属对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2排除标准①合并严重心脑血管疾病；②肝肾功能异常；③合并其他眼病；④凝血功能紊乱；⑤增殖期T2DM视网膜病变；⑥妊娠期或哺乳期妇女；⑦有相关药物过敏史或禁忌史；⑧因各种原因无法进行眼底荧光血管造影检查。

1.3一般资料选取天津中医药大学第一附属医院上述时期收治的80例非增殖期T2DM视网膜病变患者为研究对象，根据就诊时间将纳入患者分为观察组与对照组，每组40例。观察组40例(76只眼)，男25例，女15例；年龄40～62(51.48±9.26)岁；病程1～9(5.06±0.93)年；患眼左眼38只，右眼38只；眼底病学分期：Ⅰ期6只，Ⅱ期61只，Ⅲ期9只。对照组40例(78只眼)，男28例，女12例；年龄39～64(51.77±9.31)岁；病程1～10(5.56±1.02)年；患眼左眼41只，右眼37只；眼底病学分期：Ⅰ期7只，Ⅱ期60只，Ⅲ期11只。2组患者性别、年龄、病程、患眼、眼底病学分期比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治疗方法所有患者均给予控制血糖、降低血脂、调节血压、饮食干预、运动锻炼等常规治疗。对照组在常规治疗基础上口服羟苯磺酸钙胶囊(上海朝晖药业有限公司，国药准字H20030088)，0.5 g/次，3次/d，疗程为3个月。观察组在对照组治疗基础上给予活血化瘀通络中药进行治疗，组方：黄芪15 g、当归15 g、赤芍12 g、桃仁12 g、红花12 g、生地黄10 g、蒲黄10 g、枸杞子10 g、女贞子10 g、水蛭6 g。1剂/d，水煎取汁250 mL，分早晚2次服用，疗程为3个月。

1.5观察指标检测患者血液流变学与血管内皮功能，评估患者眼底荧光血管改变、视力、视野、眼压以及中医证候积分。①血液流变学：采用血液流变仪(北京普利生仪器有限公司LBY-N6 Compact)检测患者治疗前与治疗3个月后全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数。②血管内皮功能：采用酶联免疫吸附试验测定患者治疗前与治疗3个月后血清血管内皮细胞生长因子(VEGF)、细胞间黏附分子-1(ICAM-1)、促血管生成素-2(Ang-2)，试剂盒均采购自美国R&D公司。③眼底荧光血管改变：采用眼底荧光血管造影仪(日本拓普康公司TRC-50DX)检测患者治疗前与治疗3个月后患眼眼底荧光血管改变，参考相关文献制定评价标准，显效：视网膜平均循环时间、血管渗漏面积、毛细血管无灌注区面积中2项及以上显著降低，降低水平≥20%；有效：视网膜平均循环时间、血管渗漏面积、毛细血管无灌注区面积中任1项显著降低，降低水平≥20%；无效：上述指标未发生明显改善甚至增加。④视力：采用国际标准视力表检测患者治疗前与治疗3个月后患眼视力。⑤视野：采用全自动电脑视野计(瑞士HAAG-STREIT公司Octopus900)检测患者治疗前与治疗3个月后患眼视野平均敏感度。⑥眼压：采用非接触式眼压计(美国莱卡公司AT555)检测患者治疗前与治疗3个月后患眼眼压。⑦中医证候积分：参考《中药新药临床研究指导原则》[5]，观察患者治疗前与治疗3个月后视物昏花、目睛干涩、五心烦热、气短懒言等症状，根据轻重程度计0～3分，证候积分越高血络瘀阻症状越严重。

1.6统计学方法选用SPSS 19.0统计学软件对研究数据进行处理。计数资料采取率(%)表示，行2检验；计量资料表示，行t检验；P<0.05为有统计学意义。

2　结　　果

2.12组血液流变学指标比较治疗后2组全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数均较治疗前显著降低(P均<0.05)，且观察组均显著低于对照组(P均<0.05)。见表1。

2.22组血管内皮功能指标比较治疗后2组VEGF、ICAM-1、Ang-2均较治疗前显著降低(P均<0.05)，且观察组显著低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表1　2组血液流变学指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

2.32组眼底荧光血管改变比较观察组眼底荧光血管改变总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表2　2组血管内皮功能指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表3　2组眼底荧光血管改变比较　眼(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.42组视力、视野、眼压比较治疗后2组视力、视野平均敏感度均较治疗前显著提高(P均<0.05)，且观察组视力显著高于对照组(P<0.05)，2组视野平均敏感度、眼压比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表4。

2.52组中医证候积分比较治疗后2组视物昏花、目睛干涩、五心烦热、气短懒言、证候积分总分均较治疗前显著降低(P均<0.05)，且观察组积分均显著低于对照组(P均<0.05)。见表5。

表4　2组视力、视野、眼压比较

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

表5　2组中医证候积分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

2.62组不良反应比较2组在治疗过程中均未发生明显不良反应，提示活血化瘀通络法具有较高安全性。

3　讨　　论

消渴目病发病机制较为复杂，综合各医家观点，消渴目病的病因主要包括嗜食肥甘、情志失调、房事不节、久病耗损、外感邪毒等，致使热结阴伤，津液亏虚，目睛失于濡养，加之火热上攻，灼伤目络，发为目病。阴虚燥热是消渴目病的基本病机，阴虚为本，燥热为表，发病日久，灼伤津液，气血运行无力，因虚致瘀，血流滞涩，导致血络瘀阻。血瘀贯穿消渴目病始终，既是其病理产物，也是加重消渴目病发展的病理基础[6]。血络瘀阻，津亏液少，无法上荣于目，目失所养，是以视物不清。因此在治疗中应注重益气活血、化瘀通络，修复受损目络。

本研究所用活血化瘀通络法为本院自拟经验方，方剂由黄芪、当归、赤芍、桃仁、红花、生地黄、蒲黄、枸杞子、女贞子、水蛭组成，诸药合用标本兼治，化瘀不伤正，共奏活血化瘀、通络明目之功。黄芪味甘，微温，可补诸虚不足，益卫固表，温养脾胃，被称为补气之长。黄芪不仅对血糖具有双向调节作用，还可以降低毛细血管脆性，抑制血小板聚集，改善视网膜微循环障碍。当归具有补血活血、调经止痛等功效，相关研究显示，当归中阿魏酸成分可以有效抑制血小板聚集，发挥抗血栓作用[7]。赤芍味苦酸，微寒，专泻肝火，行凉血消肿、散瘀止痛之功。现代药理学证实，赤芍总苷可以影响血小板能量代谢，抑制血小板聚集，调节凝血系统[8]。桃仁与红花为活血化瘀常用对药，可疏通血脉、消肿止痛。相关动物实验证实，桃仁与红花配伍可以改善血液流变学异常，保护与修复毛细血管[9]。生地黄味甘，性寒，归心、肝、脾、肺四经，可补五脏、通血脉、助筋骨。相关研究显示，生地黄中梓醇不仅可以直接降低血糖，还可以增强胰岛素抵抗，改善糖尿病患者糖脂代谢紊乱，发挥保护血管内皮功能的作用，减缓糖尿病并发症病情发展[10]。蒲黄具有止血化瘀的功效，现代药理学表明，蒲黄可以改善微循环，抗血小板聚集，抑制粥样硬化斑块形成，保护血管内皮细胞[11]。枸杞含有枸杞多糖、氨基酸、维生素、脂肪酸、微量元素等多种成分，具有补益肝肾、益精明目、延缓衰老等作用。动物实验证实，枸杞中多糖成分可以发挥抗氧化作用，抑制神经细胞凋亡，保护糖尿病大鼠视网膜神经细胞[12]。女贞子是一味养肝明目中药，可安五脏，养精神，解烦热，止消渴。水蛭乃肝经血分要药，水蛭中水蛭素是一种强力凝血酶特异性抑制剂，可以降低血小板活化程度，抑制血栓形成，发挥凝血与溶栓双重作用[13]。

视网膜微循环障碍从祖国医学角度是血络瘀阻的表现，本研究采用活血化瘀通络法治疗，发现观察组治疗3个月后血液流变学指标均显著降低，且与对照组比较差异有统计学意义，提示活血化瘀通络法可以解除T2DM视网膜病变患者血液浓、黏、稠等异常状态，抑制红细胞聚集，改善视网膜微循环。视网膜微循环障碍导致视网膜组织缺氧缺血，刺激VEGF产生，增强视网膜血管间ICAM-1表达，破坏内皮细胞间的联系，减弱血-视网膜屏障功能。另外VEGF还可与Ang-2共同增强细胞通透性，促进视网膜新生血管形成[14-15]。本研究显示，观察组治疗3个月后VEGF、ICAM-1、Ang-2水平显著低于对照组，提示活血化瘀通络法可以抑制VEGF、ICAM-1、Ang-2表达，降低血管通透性，保护血-视网膜屏障。眼底荧光血管造影法是上世纪60年代兴起的眼科检查方法，可以动态显示视网膜循环与血管微结构。随着T2DM视网膜病变病情发展，患者视网膜平均循环时间延长，血管渗漏面积与毛细血管无灌注区面积不断扩大，眼底循环障碍加剧。本研究发现活血化瘀通络法可以缓解T2DM视网膜病变患者眼底循环障碍，减轻眼底出血症状。本研究显示，观察组治疗3个月后视力显著高于对照组，提示活血化瘀通络法在T2DM视网膜病变患者视力改善方面具有一定优势。

综上所述，活血化瘀通络法可以改善非增殖期T2DM视网膜病变患者血液流变性，减轻眼底出血与微循环障碍，改善患者局部与全身症状，提高视力水平。