前外侧韧带重建术治疗合并高度轴移的前交叉韧带损伤——手术技术及早期随访结果

吴关 洪雷 沈杰威 宋关阳 冯华

北京积水潭医院运动医学科（北京 100035）

膝关节前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）重建术恢复膝关节前向不稳定的可靠性已经得到了充分证实，但其恢复膝关节旋转不稳定的效果却不尽理想[1]。前外侧韧带（anterolateral ligament reconstruction，ALL）的概念最早在2007年提出[2]，它被认为是维持膝关节旋转稳定的重要结构，解剖学及生物力学研究显示，该韧带斜行走行于膝关节前外侧，膝关节内旋时ALL紧张，外旋时松弛，因此ALL有控制膝关节旋转稳定的作用。一项基于三维CT的研究显示，对于ACL损伤极具诊断意义的Segond骨折正好位于ALL胫骨止点处[3]，这说明ALL与ACL在膝关节稳定性上的协同作用。我们在临床工作中发现，术前存在膝关节重度不稳定（轴移2+/3+）的ACL重建患者在随访时更易出现轴移试验阳性，文献报道此类患者数量高达25%，这严重影响手术效果，并且会导致患者膝关节的运动功能受损，以及过早出现膝关节骨性关节炎[4]。鉴于ALL与ACL功能上的协同作用以及ALL限制膝关节内旋的作用，ALL重建极可能是此类患者术后膝关节残存旋转不稳定问题的解决方式[5]。

本研究针对ACL损伤合并高度轴移（轴移2+/3+）的患者，在重建ACL的同时，采用前外侧韧带重建术改善膝关节的旋转稳定性，并总结早期随访结果。

1 病例资料

2015年5 月至2016年4月，共计156例由同一高年资医生诊断并完成手术的前交叉韧带损伤患者。本研究病例入选标准包括：1）麻醉下查体轴移试验为2+或3+；2）无膝关节手术史；3）术后能够接受定期随访。排除标准包括：1）合并内侧半月板桶柄样撕裂；2）合并外侧半月板后角根部损伤；3）合并同侧其他膝关节韧带损伤。根据以上标准，共计22例患者入选本研究，男性14例，女性8例，平均年龄29.3岁（15～43岁）。平均受伤至手术时间51.7个月（10天～22年）。

2 方法

2.1 手术技术

本组患者前交叉韧带手术采用关节镜下高位等长点单束重建技术，取四股自体腘绳肌腱作为移植物，股骨侧采用悬吊固定，胫骨侧采用可吸收带鞘挤压螺钉固定。

前外侧韧带解剖重建术的具体步骤：

（1）标记切口：

股骨外上髁至Gerdy结节与腓骨头间的中点处弧形切口（图1）。

图1 G：Gerdy结节，F：腓骨头

（2）移植物制备：

切开皮肤及皮下组织，显露髂胫束，于髂胫束后缘切取约1.5 cm宽度移植物（图2），保留远端Gerdy结节的止点，向近端分离约10 cm并切断，移植物游离缘使用缝线编织约2 cm长度（图3）。

图2

图3

（3）等长性测试：

显露外侧副韧带股骨止点，其后方作为ALL股骨止点，以Gerdy结节与腓骨头之间的中点作为ALL胫骨止点。在两侧止点分别打入2.0 mm克氏针，以缝线缠绕（图4），屈伸膝关节观察其等长性，若等长性不满意，则重新选择股骨侧止点。

图4

（4）胫骨止点固定：

确认等长性良好后，将移植物穿过门型钉，并在定位好的胫骨止点处将门型钉打入胫骨（图5）。

图5

（5）股骨止点固定：

股骨止点处制备6 mm直径的骨隧道，将髂胫束移植物的编织末端引入隧道（图6），拉紧后使用挤压钉固定（图7、图8）。

图6

图7

图8

手术顺序为首先行前交叉韧带重建术固定其股骨侧，然后行前外侧韧带解剖重建术固定其胫骨侧，再固定前交叉韧带移植物的胫骨侧（屈膝30°位），最后固定前外侧韧带移植物股骨侧（屈膝45°位）。所有患者术后即刻测试膝关节轴移试验并记录结果。

22例患者中17例合并内侧半月板后角或ramp区损伤，行缝合或部分切除术；1例合并外侧半月板体部放射状撕裂，行部分切除术。

2.2 术后康复

患者术后第2天开始膝关节活动度锻炼，至术后4周膝关节活动度达到0°～90°。4周内免负重，4～6周部分负重，6～8周可完全负重。术后8周膝关节活动度0°～120°。术后3个月可练习深蹲及慢跑，膝关节活动度练习至对侧程度。术后6个月后可行跳跃、折返跑等体育活动，并逐步过渡至对抗性体育运动。

2.3 临床评估

膝关节稳定性评估：术前及术后随访采用KT-1000检查膝关节前向稳定性，记录患侧-健侧差值；检查膝关节轴移试验，评估旋转稳定性，记录为阴性、1+、2+、3+。

主观功能评分：患者术前及术后随访时进行Lysholm主观功能评分。

2.4 统计学处理

应用SPSS16.0统计学软件，患者术前、术后的KT-1000结果以及Lysholm评分采用配对样本t检验进行统计学分析，轴移试验的结果采用卡方检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

3 结果

本研究共22例患者，平均随访时间8.6个月（3～15个月）。术前KT-1000测量，患侧-健侧差值平均为8.9±3.1 mm（4～16 mm），术后随访时侧-侧差值平均为2.1 ±0.6 mm（0～3 mm），较术前显著改善（P＜0.01）。术前轴移检查，20例患者轴移试验2+，2例患者3+。术后即刻检查轴移试验均为阴性。术后随访时，21例患者轴移试验阴性，1例患者1+（术前3+），与术前相比有显著差异（P＜0.01）。患者术前Lysholm评分平均为60.5 ±12.3（35～90），术后为79.2 ±7.8（66～90），有显著改善（P＜0.05）。

4 讨论

随着ACL研究的深入，越来越多的学者开始关注ACL损伤后膝关节旋转稳定性的恢复。在单纯切断前交叉韧带的生物力学实验中，膝关节轴移极少超过1+[6]，然而在临床中，常能遇到ACL损伤合并2+或3+轴移的患者，因此理论上应存在另外的结构损伤导致轴移程度增加。目前认为ALL损伤就是导致膝关节高度轴移的因素之一[5]。

ALL早前被称为中1/3外侧关节囊韧带、前斜韧带等[7，8]，2007 年 Vieira将其正式命名为前外侧韧带[2]。有研究证实，ALL存在于96%的膝关节中[9]。ALL的起止点解剖研究争议较大，一般认为，ALL的股骨侧止点位于外侧副韧带股骨止点前方，胫骨止点位于Gerdy结节与腓骨头间的中点[10]。在既往文献中，ALL胫骨侧止点选择虽然描述略有不同（如Gerdy结节与腓骨头中点、外侧胫骨平台下方9～13 mm、Segond骨折点等），但位置相似。股骨侧止点则变化较大，主要争论点在于选择更接近于解剖止点的股骨外上髁前方[11]还是等长性更好的股骨外上髁后方[12]。本研究基于ALL移植物等长性考虑，将股骨止点定于股骨外上髁后方或稍偏近端的位置。

在ALL概念提出后，学者们开始在ACL重建的同时进行ALL解剖重建的尝试[13，14]。而在这之前，最广泛应用的术式是前外侧关节囊外肌腱固定术[15，16]。肌腱固定术与ALL重建术最大的区别在于胫骨止点的选择：肌腱固定术不改变髂胫束移植物的胫骨止点位置，而ALL重建的胫骨侧选点相对偏后方，因此两种术式的直观区别就是肌腱固定的移植物倾斜度更大，而重建的移植物相对直立，这也正是两者孰优孰劣的争论点。有学者认为倾斜度更大的移植物能够更好地控制膝关节内旋，而持相反意见的医生则认为肌腱固定术无法模拟真实的膝关节运动，易导致内旋受限，甚至导致膝关节位于强迫外旋位[15，17，18]，最终导致随访结果不满意。然而，上述文献及观点多来自欧洲学者，因亚洲人体质及运动习惯的差异，两者之间的优劣无法断言。因此我科室在进行ALL解剖重建研究的同时，也在进行前外侧肌腱固定术的尝试[19]，其短期随访结果满意，但其长期随访结果以及与本组病例的对比有待进一步研究。

本组病例手术全部由同一术者完成，手术中巧妙应用门型钉转位改变移植物胫骨侧止点，减少相应位置的骨质破坏，为ALL解剖重建提供了简便可靠的手术方案。本研究存在局限性，主要包括：1、病例数相对较少，随访时间较短，需要大宗病例长期随访的结果进一步证实该术式的可行性；2、本研究为非对照性研究，无法证明单纯ACL重建与ACL+ALL重建在膝关节旋转稳定性恢复上的差异。因此，本研究团队已开始相关的前瞻性随机对照研究，期待以高询证等级证据验证其中差异。

5 结论

对前交叉韧带损伤合并高度轴移的患者，联合应用前交叉韧带重建及前外侧韧带重建术可有效恢复膝关节的旋转稳定性，术后早期随访结果显示患者膝关节稳定性及功能评分满意。