椎旁阻滞联合全身麻醉在肝血管瘤切除术中的应用和效果研究

秦文英，陈丽华，于国军

本研究将椎旁阻滞联合全身麻醉应用于肝血管瘤手术患者，观察了其镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年6月～2016年12月期间我院肝胆外科收治的肝血管瘤患者123例，均经MRI和术后组织病理学检查诊断。纳入患者年龄为18～65岁、按照美国麻醉协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级、既往无腹部手术史、近期无严重疾病、无精神障碍或认知功能障碍者。排除标准：①合并脊柱畸形或者椎旁间隙占位性病变者；②合并心、肺、肾功能异常者；③合并内分泌和代谢性疾病者；④合并血液系统或感染性疾病者；⑤既往有长期激素应用史者。采用数字奇偶法将患者分为观察组62例和对照组61例，两组在基线资料方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准同意。患者签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 术前30 min，给予阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠0.1肌肉注射。常规给予吸氧，监测心电图和脉搏氧饱和度，经桡动脉测量有创动脉血压。在对照组，实施全身麻醉，开放外周静脉和颈内静脉通路，依次静脉注射咪达唑仑（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20067040）0.05 mg.kg-1、枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20054172）20μg、依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H32022992）0.2 mg.kg-1、顺苯磺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20171002）0.15 mg.kg-1。行气管插管，接呼吸机行辅助呼吸，完成麻醉诱导。在麻醉诱导后，给予七氟烷吸入维持麻醉，控制呼出水平于1.00%～1.50%范围内。静脉推注枸橼酸舒芬太尼注射液10 μg，开始手术。术中，结合患者生命体征变化，调整丙泊酚和舒芬太尼的输注速度。为了确保获得良好的肌肉松弛状态，间断给予顺苯磺阿曲库铵2μg.kg-1静脉推注；在观察组，在对照组麻醉的基础上增加椎旁阻滞麻醉，具体如下：在给予监护和开放静脉通路后，协助患者取左侧卧位，在神经刺激仪（浙江苏嘉医疗器械股份有限公司提供）引导下经右侧胸椎7、8节段椎旁间隙穿刺置管，注入0.375%罗哌卡因（上海禾丰制药有限公司，国药准字H20163174）15 ml，固定导管，协助患者恢复平卧位。20 min后，于胸骨中线位置采用针刺法测定组织麻醉范围。当阻滞达两个节段以上时，认为阻滞成功。随后，开始行静脉诱导麻醉。术毕，重复推注一次0.375%罗哌卡因15 ml后，拔除导管。术后，两组均送入ICU监护病房，并静脉泵入右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字 H20090248）0.40μg·kg-1·h-1、瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197）1μg·kg-1·h-1行镇痛处理。

1.3 手术方法 在腹腔镜下行肝血管瘤切除术。根据血管瘤的位置和大小，实施肝门阻断，夹闭动脉支，剥离血管瘤，切除，取出。

1.4 疼痛程度 测定采用视觉模拟疼痛评分法（visual analoguescale,VAS）测定疼痛程度。采用10分制，即0分：无明显疼痛；1～3分：轻度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～9分：重度疼痛；10分：无法耐受的疼痛。

1.5 血清细胞因子检测 采用ELISA法检测血清肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor alpha,TNF-α）和可溶性髓样细胞触发受体-1（soluble triggering receptor expressed on myeloid cell-1,sTREM-1，广州南杰生物技术有限公司）。

1.6 统计学分析 应用SPSS 19.0统计学软件分析，计量资料以（±s）表示，先行方差齐性检验，采用LSD-t检验，计数资料的比较采用x2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝血管瘤患者超声引导麻醉和MRI检查 见图1～4。

2.2 两组疼痛视觉模拟评分比较 术后3 h、24 h和48h时，观察组VAS评分显著低于对照组（P＜0.05），至术后72 h时，两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

图1 脊柱超声斜轴位横断面扫描

图2 超声引导脊柱旁穿刺注射药物

图3 肝血管瘤患者MRI平扫T2WI图像可见肿瘤在T2WI呈高信号（箭头所示）

图4 肝血管瘤患者MRI增强扫描图像在肿瘤边缘可见斑点状、结节状强化

表1 两组疼痛视觉模拟评分（±s）比较

表1 两组疼痛视觉模拟评分（±s）比较

与对照组比，①P<0.05

例数 术前 术后3 h术后24 h术后48 h术后72 h观察组 62 2.5±0.6 3.6±1.1① 3.1±0.9① 2.9±0.7① 2.7±0.8对照组 61 2.4±0.7 4.5±1.5 3.8±1.2 3.5±1.0 3.0±0.9

2.3 两组血清细胞因子水平变化比较 术前，两组血清TNF-α和sTREM-1水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，观察组血清 TNF-α 和sTREM-1水平显著低于对照组（P＜0.05，表 2）。

2.4 两组术后恢复情况比较 观察组术后拔管时间、住ICU时间、住院时间和舒芬太尼用量等均显著短于或少于对照组（P＜0.05，表3）。

表2 两组血清细胞因子水平（pg/mL，±s）比较

表2 两组血清细胞因子水平（pg/mL，±s）比较

与对照组比，①P＜0.05

例数 TNF-α（pg/ml） sTREM-1（pg/ml）观察组 术前术后24 h 62 73.6±12.8 94.6±18.6 135.1±21.8① 215.9±29.6①99.3±18.2① 168.5±25.3①术后72 h对照组 术前72.6±13.2 95.7±18.7术后 24 h 230.5±32.1 295.4±41.6术后 72 h 183.7±22.7 241.8±27.4 61

表3 两组术后恢复情况（±s）比较

表3 两组术后恢复情况（±s）比较

与对照组比，①P＜0.05

恢复进食（d）观察组 62 5.3±1.9① 25.5±8.6① 8.4±2.1① 1.5±0.3① 2.3±0.5①对照组 61 6.3±2.1 31.6±9.8 10.6±2.4 2.5±0.4 3.5±0.6例数 拔管（h） ICU（h） 住院日（d） 舒芬太尼用量(mg)

2.5 两组疼痛相关不良事件发生情况比较 观察组关节僵硬、肠道反应、切口愈合不良等疼痛相关不良事件总发生率为16.2%，明显低于对照组的34.4%（P＜0.05）。详见表 4。

表4 两组疼痛相关不良事件发生情况[n（%）]比较

3 讨论

肝血管瘤外科手术患者术后疼痛具有特殊性，主要体现在以下方面：①手术创伤大，且术中常需使用机械拉钩牵拉腹壁，但拉钩牵拉常引起患者术后疼痛[1-3]；②外科手术过程中常常需放置腹腔引流管，但引流管的放置极易引起患者出现不同程度的刺激性疼痛和固定线牵扯痛[4-7]；③部分手术涉及消化道重建，极易引发术后消化道功能紊乱，从而诱发腹部胀痛及胃肠道痉挛痛[8]。

相关研究[9-11]证实，麻醉方法的选择可影响术后疼痛程度。故合理选取外科手术麻醉方法对预防术后疼痛尤为重要。椎旁阻滞术起源于1905年，经过临床的不断改良和优化，其具有操作简便、失败率低等优势，联合全身麻醉应用于外科手术不但可以促进手术的顺利完成，同时可有效预防术后疼痛[12-14]。本研究术后3 h、24 h和48 h观察组VAS评分均明显低于对照组（P<0.05），观察组术后拔管时间、住ICU时间和住院时间等指标均明显短于对照组（P<0.05），提示采取全身麻醉联合椎旁阻滞麻醉，能够有效减轻患者术后疼痛程度，缩短术后拔管时间、住ICU时间和住院时间。在疼痛相关不良事件发生率方面，观察组关节僵硬、肠道反应、切口愈合不良等也明显低于对照组（P<0.05）。关节僵硬患者因疼痛受限活动可诱发下肢动脉血栓形成和关节炎[15，16]。肠道反应则会增加代谢功能紊乱，增加肠梗阻的发生风险。切口愈合不良则有可能增加疼痛及腹腔感染的风险。本组研究结果提示，应用椎旁阻滞麻醉有利于降低术后疼痛相关不良事件的发生，改善预后。

近年来，有大量研究[17，18]将椎旁阻滞术应用于乳腺癌手术患者，发现其能够显著减轻患者术后疼痛感，减轻炎症反应水平，减少术后并发症和慢性疼痛的发生率。本研究检测了血清sTREM-1和TNF-α，其中sTREM-1是一种免疫球蛋白超家族成员的血清溶解形式，同时亦是介导炎症反应的关键介质，可触发并放大炎症反应[19]，而TNF-α属于一种促炎因子，来自于激活的巨噬细胞，其水平的高低可直观反映炎症的严重程度[20，21]。本研究观察组术后血清TNF-α和sTREM-1水平均明显低于对照组（P<0.05），提示采取椎旁阻滞麻醉术能够有效降低术后血清炎症因子水平。分析原因可能是围术期手术创伤及术后疼痛作为应激反应的重要诱发因素，在椎旁阻滞麻醉术后被良好的镇痛效果降低了机体应激状态，从而有利于减轻炎症反应。