鼻咽癌患者真菌易感性的多因素分析

江源，陈建国，万星琦

(1、湖南省肿瘤医院暨中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院检验科，长沙 410003；2、中南大学湘雅医学院检验系，长沙 410013)

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是一种发生在鼻腔侧壁和顶部的恶性肿瘤，据WHO统计我国鼻咽癌患者占全球80%，平均发病率为10-25/10万，好发于我国广东省、广西省、湖南省、福建省等省份，且男性发病率明显高于女性，目前五年生存率可达50%[1-5]。

鼻咽癌患者在放、化期间常因放射性口腔黏膜炎、营养状况不良、免疫力下降、心理脆弱原因[6-12]易并发真菌感染。目前国内的许多研究已相继报道鼻咽癌患者放、化疗后真菌感染以白色假丝酵母菌为主，且临床已经产生不同程度的耐药[13-15]，已严重影响患者的治疗效果及生活质量。因此本研究收集了2015年1月至2017年3月湖南省肿瘤医院共148个住院患者的住院病例，对其相关的临床信息进行回顾性分析，探讨鼻咽癌患者放、化疗后继发真菌感染的原因，并提出相应的防治措施。

1　材料和方法

1.1病例来源 收集湖南省肿瘤医院2015年1月至2017年3月行真菌培养或一般细菌培养的NPC患者共148例，其中培养出真菌的病例80例，未培养出真菌以及上呼吸道和下呼吸道致病细菌感染的病例68例；男110例，女38例；平均年龄（50.8±11.2）岁；病程平均（12.6±25.0）个月。 其中入院时伴发高血压的患者19例，伴发糖尿病的患者7例，伴发鼻窦炎的患者60例，伴发有3种以上疾病的患者41例。

1.2方法 收集148例NPC患者中真菌培养或一般细菌培养检测出真菌者作为感染组。并采取随机抽样的方法在2015年1月-2017年3月时间段内，每月抽取4d，收集4d中未培养出真菌或者上呼吸道及下呼吸道致病细菌感染的所有病人，作为对照组。查阅病人的临床资料，包括患者姓名、性别、年龄、病程、伴发疾病、诊疗操作、用药、放化疗方案、黏膜损伤（黏膜损伤程度参考WHO标准）、WBC、ALB等临床信息。剔除临床资料不全以及还未出院仍处于住院期间的病人。

1.3数据处理 采用SPSS 18.0软件进行数据处理及分析，计量资料的描述性统计均用（x±s）表示，采用χ2检验进行组间差异的比较，P<0.05表示差异有统计学意义，采用二元Logistic回归分析进行单因素和多因素回归分析，sig.<0.05表示此因素在方程中。

2　结果

2.1χ2检验真菌感染的因素 将研究对象按年龄<50岁和≥50岁，病程≤1年和>1年，住院时间<30d和≥30d，伴发疾病≤2种和>2种，性别，分期，是否有高血压、糖尿病、鼻窦炎，放射性口腔黏膜损伤程度，是否使用抗生素，白细胞数量，白蛋白含量进行分组，分别计算各组的感染率，用卡方检验判断两组率之间有无统计学差异。结果如表1。

由表1可见，年龄、伴发疾病、鼻窦炎，黏膜损伤和白蛋白含量这五组比较P<0.05，差异有统计学意义。且年龄≥50岁，伴发疾病>2种，有鼻窦炎，黏膜损伤及白蛋白含量降低组的感染率明显增高。而性别、住院时间、分期、是否并发有高血压、糖尿病、是否使用抗生素、WBC是否正常各分组P>0.05，这些因素组间感染率差异无统计学意义。

2.2二元Logistic回归分析 Logistic回归是根据单个或多个自变量来研究因变量的发生概率与自变量的取值间的相关性[16]。表2是各变量的编码说明。

表1　NPC患者真菌感染的易感因素

2.2.1单因素 利用二元Logistic进行单因素回归分析，可见年龄、伴发疾病的数量、是否伴发有鼻窦炎、是否黏膜损伤、使用抗生素种类、白蛋白是否降低均在回归方程中，结果见表3。

表2　各可能影响因素编码说明

表3　单因素Logistic回归分析在方程中的变量

由上表可见，单因素二元Logistic回归分析结果与卡方检验分析结果相比，除抗生素外均相同。

2.2.2多因素 对于临床继发真菌感染往往是多种因素共同作用的结果，要体现各个因素间的相互作用以及综合效应[17]，需进行多因素回归分析。下表4即进行多因素回归分析后在方程中的变量。变量筛选方法为向后选择，统计量为Wald。

表4　多因素Logistic回归分析在方程中的变量

由上表可见，方程中各自变量前的系数可以看出，白蛋白含量、黏膜损伤、鼻窦炎、年龄对于方程的影响依次降低。

3　讨论

3.1易感因素分析 上述研究多因素分析可见白蛋白含量、黏膜损伤、鼻窦炎、年龄为鼻咽癌患者放、化疗后继发真菌感染的易感因素且影响程度依次降低。随着年龄的增长，机体免疫力降低，蛋白质营养不良，炎症、黏膜表面的防御能力下降，放射后黏膜损伤的修复能力低下[17-19]等原因易造成鼻咽癌患者对于放、化疗的耐受性差。单因素分析显示抗生素的使用种类与伴发疾病是继发真菌感染的独立易感因素，抗生素使用种类与伴发疾病越多，继发真菌感染的概率越大。多种抗生素的联合使用易引起菌群失调，成为真菌感染的有利条件。而卡方检验分析结果显示抗生素使用对继发真菌感染无差异，可能是本研究病例未长时间使用抗生素，且多种抗生素的联合使用以及抗生素的使用天数都相对减少，因此，目前临床抗生素的使用对于鼻咽癌患者继发真菌感染的影响正逐步降低。另外有研究发现使用免疫抑制剂的治疗是真菌感染的危险因素之一[12，20]。本研究的病例中，醋酸地塞米松、地塞米松磷酸钠、倍他米松磷酸钠等糖皮质激素治疗较为常用，因此无法判断其是否对于真菌感染有影响作用。不排除激素使用剂量和使用时间长短对于继发真菌感染的影响。

3.2防治措施 从本研究结果可见预防真菌感染，可从以下方面着手：⑴对于老年患者和伴发多种疾病的患者应当重点关注、护理，必要时，可使用免疫增强剂，提高此类患者的免疫力。⑵加强营养，注重饮食，多食含高蛋白、高维生素且易消化的清淡的食物，口腔黏膜损伤严重的患者，可暂时停止放疗，同时给于肠外肠内的营养支持。⑶对于并发有鼻窦炎的患者，应当积极治疗鼻窦炎，缓解和减轻症状。⑷保持口腔口咽的卫生条件。⑸避免抗生素的联合使用。鼻咽癌患者在进行放、化疗治疗过程中，应当严密监视其口腔黏膜的变化，采用积极的措施防止真菌感染的发生，一旦怀疑有真菌感染，应当及时送检，积极对抗真菌感染，防止口腔黏膜的进一步损伤和破坏，减轻病人的痛苦。