后天性踝关节内翻畸形截骨矫正治疗体会

吴林军，吴红枚，廖忠林，许永武，邓小兵，陈诚

(江西省南昌曙光手足外科医院，南昌 330000)

后天性踝关节内翻畸形的出现是因为踝关节骨折术后愈合造成关节力线改变、关节不稳定，导致出现创伤性关节炎。临床上已经有研究针对踝关节畸形愈合病理解剖机制、术前评估方法、针对内踝、外踝、后踝截骨手术方案以及术后康复进行了分析[1]。由于畸形愈合的踝关节会导致出现创伤性关节炎，带给患者严重的身心负担，积极对这种后天性踝关节内翻畸形进行手术治疗是解除患者痛苦，恢复患者踝关节功能的主要手段。本文共纳入42例研究对象进行临床分析，现具体报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 收集分析2013年10月-2017年7月进入我院的后天性踝关节内翻畸形患者共42例，获得完整随访资料共40例，其中男28例，女12 例，年龄 12-68 岁，平均年龄（47.19±3.25）岁。致伤原因：坠落伤14例，车祸伤20例，其他6例。所有患者表现为踝关节畸形、踝关节慢性疼痛、关节肿胀等。40例左踝22例，右踝18例，美国骨科足踝外科协会(AOFAS)踝关节功能评分术前平均（52.56±9.56）分。纳入标准：⑴均为后天性踝关节内翻畸形；⑵负重及行走时出现踝关节疼痛、跛行等临床症状[2]；⑶患者了解本次试验并签署知情同意书；⑷配合此次治疗，依从性良好患者，准时完成主要观察指标。

排除标准：⑴先天性畸形，例如脑瘫、马蹄内翻足等；⑵严重的后足不稳；⑶踝关节骨性关节炎终末期；⑷患肢存在严重神经血管疾病[3]；⑸神志不清、无法正常沟通者；⑹孕妇、哺乳期女性。

1.2方法 40例行开放性楔形截骨术，其中30例胫骨内侧开放性楔形截骨术即时矫正踝关节内翻，此期间有3例在即时矫正内翻的同时行跗管松解术，2例因踝关节严重内翻畸形愈合，在截骨同时松解跟腱；19例行腓骨退旋延长术。截骨矫正术：麻醉成功后，患者取平卧位于手术台上，在患肢的大腿近端给予气囊止血带充气止血，压力50kPa，局部给予生理盐水反复刷洗创面，用0.5%碘伏常规消毒健侧髂部及患侧小腿，铺无菌巾。术中位于健侧髂前上棘斜形切开长约4.0cm切口，依次切开皮肤、皮下组织，将其脂肪呈梭形切除大小约3.0cm×3.0cm，用温盐水敷料包裹备用，可见筋膜层，切开筋膜，保留骨骺，用小拉钩显露骨质，用小骨凿取髂骨大小约5.0cm×2.0cm松质骨质，将其取出后给予湿盐水敷料包裹备用，供区给予生理盐水冲洗，局部用骨蜡填塞，用2-0薇荞线“8”字法修复，用4-0缝合线依次逐层缝合，无菌敷料加压包扎。术中位于外踝远端纵形切开长约2.0cm切开，依次切开皮肤、皮下组织，钝性分离筋膜层，可见外踝及外侧骨骺，先横形给予1.2克氏针1枚与外踝上3.0cm处定位，防止损伤骨骺，术中透视定位良好，用微型摆锯行外踝腓骨橫形截骨，位于外踝远端用1.5肽克氏针1枚纵形腓骨髓内固定，防止骨折端偏移，术中再次透视可见髓内克氏针在位，位于踝关节内侧瘢痕处纵形切开长约7.0cm，依次切开皮肤，位于内飜瘢痕处皮下无脂肪组织，相当于剔骨瘢痕，仅贴与骨质切开分离显露畸形端，位于内后侧可见皮瓣皮下脂肪较多，将其部分去除，完全显露骨质畸形愈合端，可见内侧部分骨质硬化骨桥，色泽泛白，位于术前测量情况于骨桥上2.0cm给予1.2克氏针两枚给予定位，角度30度，术中透视可见定位良好，用微型摆锯给予胫骨远端截骨，分离后可见截骨远端髓腔闭合，用微型磨钻将硬化骨桥磨除，术中再次透视可见硬化骨桥已全部磨除，胫骨远端关节完整，磨除缺损骨质大小约3.0cm×3.0cm，用生理盐水冲洗创面，将截骨端给予复位及取出髂骨填塞，仍可见骨质缺损，取同种异体骨条一包填塞，术中透视可见骨折端矫正良好，胫骨远端关节面水平位，矫正良好，用3枚2.0肽克氏针交叉固定截骨端，活动踝关节可见骨折端固定牢靠，位于胫骨远端骨桥切除骨质缺损处将备用脂肪填塞，术中再次透视可见截骨端对位良好，内固定物克氏针在位，无断裂，截骨端骨质填塞良好。术中给予双氧水、生理盐水冲洗创面，洗必泰泡洗约5min，碘伏水及生理盐水冲洗后，用2-0微荞线修复筋膜层，位于内踝上段放置负压引流管一根并给予固定，用4-0可吸收缝合线间断缝合切口，无菌敷料加压包扎，松开止血带可见局部皮肤血运良好，毛细血管反应灵敏，石膏托外固定踝关节90度。

1.3观察指标 对比40例患者术前术后AOFAS评分[4]变化情况，AOFAS评分标准，优：90-100分；良：75-89分；可：50-74分；差：50分以下。对比40例患者术前术后VAS疼痛评分[5]情况。0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4-6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7-10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。采用健康调查简表（SF-36）[6]对比40例患者术前术后SF-36评分情况。包括36个问题，8个维度，对生理和心理进行综合测量，包括躯体功能、躯体角色、肌体疼痛、总的健康状况、活力、社会功能、情绪角色和心理卫生。对比两组运动功能，采用Oswestry功能障碍指数（ODI）[7]进行评估，最高分为 50分，最低分0分，得分越高代表功能障碍越严重。

1.4统计学分析 使用SPSS 19.0统计学软件完成数据的处理与对比，计数资料以（n，%）形式表示，通过卡方对其予以检验，计量资料则以（x±s）的形式来表示，通过t对其予以检验，只有满足P＜0.05时，才可认为差异在统计学当中存在意义。

2　结果

40例患者全部获得12-43个月 (平均27．3个月)随访。骨折全部愈合，平均临床愈合时间为13．3周(11-17周)，完全负重时间平均为14．1周(12-19周)。

2.1对比40例患者术前术后AOFAS评分变化40例患者术前AOFAS评分 （52.56±9.56）与术后AOFAS评分（85.93±6.66）差异显著具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2对比40例患者术前术后 VAS疼痛评分情况通过对比分析40来患者术前、术后VAS评分，可以发现 VAS 从术前（7.11±0.32）分降低至（3.01±0.11）分，差异显著具有统计学意义（P＜0.05）。

2.3对比40例患者术前术后SF-36评分情况 对比40例患者术前术后SF-36评分情况，40例患者术前术后8个维度差异显著具有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1　对比40例患者术前术后SF-36评分情况（x±s）

2.4ODI指数对比 40例患者术前、术后运动功能ODI指数，40例患者术前ODI指数 （73.48±10.23）与术后ODI指数（24.47±5.76）差异显著具有统计学意义（P＜0.05）。

3　讨论

后天性踝关节内翻畸形踝关节属于人体最大的负重关节[8]，人体在负重行走的状态下，胫距关节实际接触面积会更小。如果一旦因外力例如车祸伤、坠落伤等导致的后天性踝关节内翻畸形，如果这种畸形长期存在一定会导致骨性关节炎的发生。目前临床上针对后天性踝关节内翻畸形的治疗以往是采用牺牲自体关节的方式[9]，这种治疗手段有着较高的中远期并发症[10]。另外就是截骨矫正、关节镜下清理、踝关节置换等[11]。因此，本文为了能够确保患者获得满意的手术效果、保证患者生活质量，采用截骨矫正的治疗方式进行临床分析。

后天性踝关节内翻畸形截骨矫正治疗采用截骨矫正治疗是目前临床上针对有症状、轻度、中度踝关节内翻型畸形的有效方式[12]，这种手术方式能够保护患者自体关节[13]，通过矫正胫骨远端关节面角的力线异常[14]，从而有效减轻胫距关节局部负重[15]，从而对延缓踝关节骨性关节炎的发展有着重要意义[16]。在本次研究中，40例患者全部获得12-43个月(平均27．3个月)随访。骨折全部愈合，平均临床愈合时间为13．3周(11-17周)，完全负重时间平均为14．1周(12-19周)。40例患者术前AOFAS评分（52.56±9.56）、术前 ODI指数（73.48±10.23）与术后 AOFAS 评分（85.93±6.66）、术后 ODI指数（24.47±5.76）差异显著具有统计学意义（P＜0.05），40 例患者 VAS 从术前（7.11±0.32）分降低至（3.01±0.11）分，差异显著具有统计学意义（P＜0.05），40例患者术前术后SF-36评分8个维度差异显著具有统计学意义（P＜0.05）。可以认为，采用截骨矫正能够让患者获得满意的临床疗效。针对部分患者属于早期畸形，医师要考虑到早期畸形的特点是踝关节力线不良时骨折尚未愈合[17]，治疗应该重点以恢复踝关节力线[18]，促进骨折愈合为主，在临床处理时应该尽快进行翻修手术，复位骨折并矫正力线。必要情况下需要通过踝上截骨恢复距骨和胫骨、腓骨远端关节面的对位对线关系。而针对中期畸形则治疗的重点是矫正踝关节力线，避免关节软骨过早发生退行性改变，在处理时通过原骨折线进行截骨，确保踝关节正常力线的恢复，使得踝关节应力分布均匀。针对晚期畸形，其治疗目的则是以矫正踝关节力线改变怪缓解应力分布情况，避免应力过度集中[19]。但是不管是采取哪一种类型的截骨手术，都必须要考虑患者截骨部位皮肤软组织的条件，例如在进行胫骨做开放楔形截骨可能会导致局部瘢痕皮肤张力，但是如果采用闭合楔形截骨可能会避免这种情况的出现。但是在手术的过程中，仍然需要注意，针对即时矫形与延期矫形的选择，如果是一期即时完全矫正畸形会导致跗管综合征，跗管解剖结构起于踝关节近端约10cm处[20-23]，止于拇外展肌筋膜和跖筋膜的远端，其中有胫后神经和胫后动静脉，因此在进行截骨矫正手术时一定要注意避免损伤到跗管内的神经与血管。

综上所述，由于后天性踝关节内翻畸形的形成机制比较复杂，因此在进行手术时应该严格遵循截骨的原则，同时充分考虑到患者的个体化与差异，术前根据影像学检查充分明确畸形的程度，做好术前充分的准备工作，为患者制定合适的手术方法，尽量尽可能的实现患者踝关节的对位对线和功能。本次研究采用截骨矫正治疗近期可获得满意效果，是治疗踝关节2期创伤性关节炎的一种较合适的治疗方法，临床值得推广。