影响晚期支架内再狭窄患者心脏收缩功能的临床分析

陈强　张丽伟　王秋霜　张春红　陈兵阳　郭金花　沈东　冀建生　黄党生

100048 北京，中国人民解放军总医院第一附属医院心内科

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary artery intervention，PCI)技术已经成为冠心病患者的常规治疗方法之一。目前，PCI的急性并发症如急性血栓形成已显著减少，但晚期合并症如支架内再狭窄(in stent restenosis，ISR)仍偶有发生，其临床表现复杂，对疾病预后有较大的影响。已有研究表明，冠心病患者合并心脏收缩功能减退可导致预后不良[1]，但对合并晚期ISR的冠心病人群的心功能的研究则较少。因此，本研究通过入选不同射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)水平的晚期ISR患者，探讨各组间临床特点的区异，最终探讨影响晚期ISR患者心脏收缩功能的危险因素。

1　对象和方法

1.1　研究对象

本研究为回顾性研究。入选2010年8月至2017年1月中国人民解放军总医院第一附属医院心内科因冠心病合并心功能不全入院，并经冠状动脉造影证实晚期ISR的患者共96例，其中男性85例，女性11例，年龄41～86岁，平均(67.1±10.5)岁。晚期ISR定义为PCI术后1年以上，诊断急性冠状动脉综合征，经复查冠状动脉造影证实的支架置入段管腔存在>50%的狭窄[2]。排除合并瓣膜性心脏病、严重肝肾功能不全、甲状腺疾病和肿瘤的患者。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署PCI治疗知情同意书。

1.2　研究方法

根据美国心脏病学院/美国心脏学会冠状动脉造影指南，经桡动脉或股动脉途径，采用Judkin’s法完成左右冠状动脉造影，并酌情对罪犯血管进行PCI术。超声心动图检查使用GE Vivid E9型彩色多普勒超声诊断仪，由两位具有5年以上工作经验的超声科主治医师分别独立完成，分别测量5个心动周期并计算得出LVEF平均值。根据LVEF水平将患者分为LVEF下降组9例(LVEF<40%)、LVEF中间值组24例(LVEF 40%～49%)和LVEF正常组63例(LVEF≥50%)。

1.3　统计学方法

2　结果

2.1　入院基础资料比较

LVEF下降组有6例(66.7%)合并陈旧性心肌梗死，LVEF中间值组有15例(62.5%)，LVEF正常组有23例(36.5%)，3组间比较差异有统计学意义(P=0.04)。LVEF下降组有4例(44.4%)表现为急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infraction，STEMI)，LVEF中间值组有3例(12.5%)，而LVEF正常组有8例(12.7%)(P=0.04)；3组间距离末次介入治疗的时间比较，差异亦有统计学意义(P=0.006)。而3组间年龄、性别、入院血压、心率、既往高血压和糖尿病病史、既往介入次数及干预血管数量等差异均无统计学意义(均为P>0.05)，见表1。

2.2　超声心动图结果比较

3组患者的左心房前后径、左心室收缩末径和左心室舒张末径比较，差异均有统计学意义(P<0.01)，而室间隔厚度比较，差异无统计学意义(P=0.49)，见表2。

2.3　化验检查结果比较

3组患者入院后N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)峰值和高敏C反应蛋白(hs-CRP)水平比较，差异均有统计学意义(P≤0.05)。3组间入院后肌钙蛋白I(troponin I，TnI)峰值、血细胞计数、血脂、血糖和肌酐等指标差异均无统计学意义(均为P>0.05)，见表3。

2.4　影响心脏收缩功能的危险因素分析

以LVEF是否小于50%作为因变量，以陈旧性心肌梗死病史、STEMI发病、距离末次介入时间、hs-CRP水平作为自变量，行多因素非条件logistic回归分析，结果提示陈旧性心肌梗死病史是预测晚期ISR患者心脏收缩功能减退的独立危险因素(OR=2.938，95%CI：1.166～7.407，P=0.022)，见表4。

表1　3组入院基础资料比较

表2　3组超声心动图结果比较[M(Q25，Q75)]

表3　3组化验检查结果比较

表4　晚期ISR患者心脏收缩功能减退的危险因素分析

3　讨论

ISR的发生率约为5%～10%，并呈逐年上升趋势[3]。已有较多研究探讨了ISR的病理生理特点，支架节段的内膜增生、新发动脉硬化[4]、局部炎症反应[5]、介入治疗的特点[6]等均是ISR的发病因素。与普通PCI术后患者比较，合并ISR患者的疾病状态更不稳定，对心功能影响较大，再发不良心血管事件率也较未合并ISR的患者高[7]，对ISR患者的临床综合评估显得更加重要，但目前缺乏针对ISR患者心功能状态的研究。最新欧洲心脏病学会(ESC)2016心力衰竭诊治指南[8]建议根据LVEF水平将心功能不全患者分为3类：LVEF下降、LVEF中间值以及LVEF正常值，各类患者临床表现以及治疗、预后等都有较大差异[9-10]。因此，本研究参考上述指南建议，将晚期ISR合并心功能不全患者分为3个LVEF组别，探讨各组间的临床差异，结果显示3组患者的超声心动图参数(左心房前后径、左心室收缩末径和左心室舒张末径)、陈旧性心肌梗死病史、距离末次介入治疗时间、以STEMI发病、入院后NT-proBNP峰值及hs-CRP水平差异均有统计学意义；logistic回归分析显示，陈旧性心肌梗死病史是预测晚期ISR患者心脏收缩功能减退的独立危险因素。

ISR可表现为稳定性心绞痛或急性冠状动脉综合征[11]，STEMI是其中最严重的表现形式之一。本研究发现，LVEF下降组有4例(44.4%)以STEMI发病，LVEF中间值组有3例(12.5%)而LVEF正常组有8例(12.7%)，组间比较差异有统计学意义(P=0.04)，提示伴随LVEF下降，ISR患者冠状动脉的病变情况越为严重，血栓负荷情况也更高。与此对应，3组间NT-proBNP峰值水平也存在显著差异，更高的BNP水平往往预示更差的心功能状态，与LVEF呈明显负相关[12]，本研究与上述研究的结论相符合，LVEF更低组其NT-proBNP峰值水平更高，心功能状态更差，可能与LVEF下降组STEMI的发病率相对更高有关。

hs-CRP作为非特异性炎症指标之一，反映体内的应激状态，可作为判断疾病严重程度的指标之一[13]，在某些疾病中还可作为预后预测指标。本研究各组间的hs-CRP水平存在显著差异，LVEF较低者hs-CRP较高，推测随着心脏收缩功能的下降，体内炎症应激反应更为强烈，对心力衰竭的总体严重程度有一定提示作用。

本研究入选人群均为确诊冠心病的患者，各组间年龄、性别、血压、心率、高血压及糖尿病病史、血脂、血糖等基线资料均无显著差异。在手术基线情况方面，各组间既往介入次数与病变血管数量也无显著差异，而距末次介入时间则有显著差异。有研究表明，随着冠心病时程的延长，患者心功能呈逐渐下降趋势[14]，介入时间的延长一定程度上可反映患者患病时间的长短，推测心功能逐渐下降与此有关。需要注意的是，部分患者由于具体手术资料不全，既往置入支架的类型(金属/药物涂层支架)、支架的管径与长度等资料并未统计，可能会影响结果，以后可进一步开展相关的研究进行补充。

Logistic回归分析表明，陈旧性心肌梗死病史是导致ISR患者LVEF下降的独立危险因素，心肌梗死所导致的不良心肌重构是影响冠心病患者心功能尤其是收缩功能的主要原因之一[15]，本研究在ISR人群中也再次证实了上述结论。而本次是否以STEMI发病、距离上次介入时间以及炎症应激反应水平均不具备预测价值。尽管各组间NT-proBNP峰值水平差异较大，但考虑到其与LVEF水平存在高度相关性，对回归方程的结论影响较大，因此并未将该指标纳入最终回归分析。

本研究存在不足之处如下：一方面本研究为回顾性分析，入选病例可能存在偏倚；另一方面由于入选病例的总体样本量有限，最终统计所得结论也许会受到影响，今后更大样本量的研究可进一步补充和完善本研究的结论。

利益冲突：无