氢呼气试验和弹性成像对慢性胰腺损伤的诊断

华军霞 叶红军 周政 刘红 钟柏伟

慢性胰腺炎是指个体的胰腺组织与功能受到持续性或永久性损伤，从而出现胰腺分泌功能障碍、甚至胰腺纤维化等临床表现。因此，慢性胰腺损伤的临床诊断主要从胰腺分泌功能与胰腺结构的影像学来综合评估[1，2]。胰腺外分泌功能则是从生理角度来检测诊断，目前临床常用的胰泌素试验是检测金标准。但是胰泌素试验需要插管至十二指肠，用胰泌素来促进胰液分泌，检测胰液分泌物来评估胰腺外分泌功能，操作复杂，受检者较难接受[3，4]。而近年发展的HBT，患者仅需口服支链淀粉，通过呼气中的H2含量来评估胰腺外分泌功能，操作简单，无创快捷[5]。胰腺损伤的另一个诊断则主要是通过影像学如CT、MRI、B超等观察胰腺结构，评估胰腺纤维化。但是由于此类检查技术分辨率较低，较难观察，临床诊断敏感性与特异性不高，容易出现误诊漏诊[6]。近年来国内外开展的瞬时弹性扫描（即弹性成像技术），是通过低频超声震动波反射计算出弹性数值，可清晰准确的评估如肝脏、乳腺、胰腺等组织的病变、损伤。我院近年来已开展了弹性成像技术评估脂肪肝纤维化、胰腺组织硬度变化等相关检查，取得较好效果。因此本研究则主要从HBT与弹性成像技术结合来评估、诊断慢性胰腺损伤，探讨临床诊断的效果，报道如下。

1　材料与方法

1.1一般资料 选取我院2014年5月～2017年9月收治的患者60例，分为3组。Ⅰ组慢性胰腺炎患者20例；Ⅱ组长期酗酒者20例（饮酒时间超过5年，日饮酒量在250ml以上）；Ⅲ组糖尿病患者20例，其中Ⅰ型糖尿病和Ⅱ型糖尿病各10例。另外选取健康体检者20例作为对照组。纳入标准：①慢性胰腺炎、糖尿病患者均在我院确诊；②受检者知情并同意参与比较；③慢性胰腺炎患者无合并糖尿病、无长期酗酒史。排除标准：①急性胰腺炎；②合并其他疾病如感冒、肺炎、外科手术以及其他免疫性疾病等；③糖尿病与长期酗酒者均诊断无慢性胰腺炎。

1.2检测方法 血糖检测：所有受检者于检测前一天晚上8点后禁食，早晨空腹状态下行手指腹采血，检测受检者空腹血糖。

HBT：受检者呼气前24h禁食豆乳、麦面及高纤维等易产氢食物，禁止吸烟，呼气前需禁食12h以上。呼气前准备好1～10号标本袋，1号标本袋收集受检者空腹呼气，患者通过滤嘴平静呼气（不能深呼、吸气），标本袋吹满后应立即封口保存。第一次呼气结束后，将10g支链淀粉底物由英国贝风德科技有限公司（Bedfont Scientific Ltd）生产提供，溶于200ml温水中，受检者于30s内喝完并计时，20min后进行2号标本袋的呼气收集，以此类推，收集完10个标本袋。操作者对标本袋号及收集时间进行记录。然后在24h内将标本袋按顺序进行检测。HBT检测仪由英国贝风德科技有限公司（Bedfont Scientific Ltd）提供，检测前应开机运行3min左右，排尽机内残余气体。然后用注射器抽取20ml的1号标本袋内气体，注入仪器内进行校准，H2校准值为150，仪器测量结束后会在显示屏上显示此次标本袋内呼气的H2含量，记录后按上述方法进行2～10号标本袋的呼气检测，并记录各标本袋的H2值。

弹性成像技术检查：我院采用的是HITACHI公司彩超的二维超声弹性成像技术，首先行常规B超检查，确定受检者胰腺的大小、形态与内部回声等基本信息，根据B超信息确定弹性扫描的胰腺具体组织区域。在40Hz频率下对每位受检者进行多次连续性检测，保证检测成功率＞85%，成功次数＞8次，检测完后仪器计算检测中位数作为检测结果。

1.3评价指标 ①胰腺外分泌功能轻度低下：H2值高于校准值10～20ppm；胰腺外分泌功能中度低下：H2值高于校准值20～30ppm；胰腺外分泌功能重度低下：H2值高于校准值30ppm及以上。H2值越高则表示胰腺外分泌功能越差。②胰腺弹性测定，单位以千帕（kPa）表示。弹性数值越大，表示胰腺组织质地越硬，纤维化程度越严重，胰腺损伤越严重。

1.4统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计量资料采用±s表示，采用t检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2　结果

2.1各组血糖、HBT、弹性成像检测结果比较 Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组的血糖、HBT的H2、胰腺弹性硬度均值均明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组的血糖、H2含量及弹性硬度均值由高至低分别为：Ⅲ组、Ⅰ组、Ⅱ组，见表1。

表1　各组血糖、H2值、弹性硬度均值比较（±s）

表1　各组血糖、H2值、弹性硬度均值比较（±s）

分组　　血糖值(mmol/L)　H2值(ppm)　　弹性硬度(kPa)Ⅰ组　7.6±2.1　160.71±16.61　2.87±0.76Ⅱ组　5.9±1.8　157.36±14.67　1.86±0.62Ⅲ组　8.8±2.5　168.59±24.3　2.98±0.82对照组　4.1±1.6　146.32±10.11　1.07±0.67 P 0.002　0.000　0.000

2.2各组弹性成像敏感度及特异性比较 弹性成像对Ⅱ组的诊断敏感性为75%，特异性为71.2%；对Ⅰ组的诊断敏感性为88.6%，特异性为82.8%；对Ⅲ组的诊断敏感性为89.3%，特异性为83.6%。

3　讨论

胰腺外分泌功能是评价胰腺损伤的重要指标，临床上普遍采用胰泌素试验的方法来评估患者的胰腺外分泌功能。胰泌素试验方法较为可靠，有文献表示[7]，胰泌素试验评价胰腺外分泌功能的敏感性为74%～94%，特异性为80%～98%，临床应用较多。但是胰泌素操作困难，而且会给患者带来较大痛苦，较难接受。而HBT则相对简单，无创便捷，近年来临床应用较广。HBT选择的底物不同，可适用不同疾病的检测。冯雯等[8]在其研究中应用HBT对胃肠疾病患者进行小肠细菌过度生长、胃泌酸功能、乳糖吸收不良等检查，获得良好的效果。郑中文等[9]利用HBT检测患者口盲传输时间，可准确评估患者肠易激综合征患者的动力异常情况。本研究中HBT选择支链淀粉作为底物，是因为如果胰腺分泌的胰淀粉酶不足，则服用的支链淀粉不会在小肠内完全分解，那么其进入大肠后会导致氢气大量产生，由此可评估胰腺外分泌功能。由表1可知，Ⅲ组糖尿病患者H2值最高，其次为Ⅰ组慢性胰腺炎患者，作者认为这是由于糖尿病患者的胰岛素分泌缺陷更高导致，但是由于慢性胰腺炎导致的胰腺外分泌功能障碍，会引起血糖持续升高，互相作用、长久反复可能会诱发糖尿病的发生。而Ⅱ组长期酗酒者的血糖、平均H2值与对照组比较也具有显著差异，这提示长期酗酒会有引发慢性胰腺炎、胰腺损伤甚至糖尿病的可能。因此综合来看，HBT对胰腺损伤由轻至重的发展具有一定的检测能力。

弹性成像技术依赖于低频超声震动波反射计算出弹性数值，能够更精准的评估弹性硬度，因此临床常见应用在肝纤维（尤其是肝硬化）、乳腺、甲状腺等疾病检查中[10]。刘晓姝等[11]指出弹性成像技术对慢性乙肝患者的肝纤维化检测中应用效果较好，可以作为临床诊断的指标之一。罗葆明[12]则表示弹性成像技术对乳腺病变的良恶性鉴别与乳腺微小病变鉴别具有良好的临床效果。这主要依赖于弹性成像技术能够较好地避免常规影像技术分辨率不足的缺陷。由于胰腺损伤会导致正常胰腺结构的组织学变化，包括纤维化、炎症细胞浸润等[13]，病变的组织会变得更硬。因此对胰腺疾病的诊断，弹性成像技术能够避免腹部气体对B超、CT等影像技术造成的干扰，而且能够解决某些慢性胰腺功能受损患者的影像学无明显改变或改变轻微等临床难以诊断的情况。徐凯等[14]用超声内镜弹性成像观察正常胰腺及胰腺占位病变，发现超声内镜实时弹性成像有助于胰腺良恶性病变的鉴别。从表1可知，Ⅰ组慢性胰腺炎患者、Ⅲ组糖尿病患者弹性硬度均值最高，其次为Ⅱ组长期酗酒者，提示慢性胰腺炎患者、糖尿病患者胰腺损伤最严重，但是检测结果与HBT、血糖等检测结果稍有不符，主要体现在Ⅰ组慢性胰腺炎患者、Ⅲ组糖尿病患者弹性硬度均值差别不大。另外，弹性成像技术对慢性胰腺炎患者与糖尿病患者诊断的敏感性与特异性均达到80%以上，但未达到90%，提示弹性成像技术未达到理想状态，可能是由于胰腺是腹膜后位和间位器官，检测受影响较多。

综上所述，HBT与弹性成像技术的结合对临床胰腺损伤具有简单、快捷、无创可靠的诊断效果，可作为临床诊断胰腺损伤的指标，是临床慢性胰腺损害的诊断可进一步推广的检测手段，但是弹性成像对于胰腺损伤的敏感性与特异性并未达到较高的理想状态，需进一步验证。