类NOTES术联合加速康复理念在中高位直肠癌及远端乙状结肠癌中的临床疗效

陈书 臧卫东 林振孟 刘胜 魏丞 刘文居 滕文浩

微创外科的目的是在保证手术疗效的基础上尽量减少创伤、降低手术应激反应。腹腔镜手术是微创外科的代表，许多Ⅰ类证据表明腹腔镜成为结直肠良恶性肿瘤的标准术式。与开放手术相比，腹腔镜具有创伤小、恢复快、远期疗效良好的优势[1，2]。但传统的腹腔镜手术需行5～6cm腹壁切口取出标本，从而引起术后疼痛、切口感染、切口疝、影响美容。经自然腔道手术（Natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES）指的是经口腔、胃肠道、阴道、膀胱等自然腔道进入腹腔、胸腔进行的手术，分为体表无瘢痕NOTES（所有手术操作均经自然腔道进行，体表无任何手术瘢痕）和体表无可见瘢痕NOTES（经脐部放置腹腔镜镜头，经自然腔道进行手术操作和取标本，体表无可见瘢痕）。譬如直肠癌的NOTES一类术式，通过脐部置腹腔镜镜头，阴道后穹隆两侧做主操作孔和辅助操作孔进行手术。但此类手术操作难度大，学习曲线长，设备依赖性强，存在安全问题及社会伦理问题。腹部无辅助切口经自然腔道取出的结直肠癌腹腔镜下根治性手术是经自然腔道取出标本手术（Natural orifice specimen extraction surgery,NOSES）的一种，因为此次手术仅在腹部存留数个不足1cm的TROCAR切口，在最大程度保留腹壁功能的同时，也较大程度减轻患者的生理疼痛和心理压力，达到和传统NOTES手术相当的效果，故又称为类NOTES术(LIKE-natural orifice transluminal endoscopic surgery，LIKE-NOTES)，且此术式为传统腹腔手术的延续，学习曲线短，手术方式较NOTES手术更为安全，而成为结直肠癌手术的热门[3]。加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）将微创及促进康复融合，手术期应用各项措施减少手术应激反应，从而减轻患者痛苦、减少术后并发症、缩短住院时间、降低医疗费用[4]。王锡山教授根据长期探索和实践，将结直肠癌类NOTES手术分为10种术式，本研究旨在评估类NOTES Ⅳ型（腹部无辅助切口经直肠脱出标本的腹腔镜下高位直肠癌根治术）及V型（腹部无辅助切口经阴道脱出标本的腹腔镜下高位直肠癌根治术）联合ERAS方案在临床应用中的疗效。

1　材料与方法

1.1一般资料 收集2017年6月～2018年3月于福建医科大学附属肿瘤医院行结直肠癌根治术患者的临床病理资料，根据手术方式分为无切口组（类NOTES术加ERAS方案）和常规组（ERAS方案）。无切口组27例，其中12例（44.4%）经直肠取标本；15例（55.6%）经阴道取标本；男10例，女17例，平均年龄（60.5±11.8）岁。常规组患者34例，男18例，女16例，平均年龄（57.8±12.0）岁。

1.2纳入和排除标准 纳入标准：①术后病理为中高位直肠癌/远端乙状结肠癌；②腹腔镜下根治性手术；③术后病理证实清扫淋巴结数目≥12枚；④临床病理资料完整。

排除标准：①术前行辅助化疗者；②因出血、梗阻等急诊手术者；③术后病理为间质瘤、神经内分泌肿瘤、良性肿瘤者；④体质指数≥30kg/m2者。

1.3治疗方法 快速康复治疗方法：术前加强对患者的宣教，包括指导术后早期进食、下床活动等。不全梗阻或严重便秘者，术前不做常规肠道准备。术前12h饮800ml 10%葡萄糖，术前3h饮400ml葡萄糖以降低术后胰岛素抵抗并发症。术中注意保暖、控制液体的输入量。不常规放置胃管并尽量少放腹腔引流管。结肠手术放置尿管24h，直肠手术放置48h。术后早期恢复经口进食，避免补液过多和超量使用阿片类镇痛药。如无特殊不适，鼓励患者术后早期下床活动。

类NOTES Ⅳ型及Ⅴ型手术方式：腹腔镜下游离结直肠及清扫淋巴结，为避免腹腔内切口肠管、置入吻合器底钉座等操作污染腹腔，术前充分肠道准备；术中剖开肠管前持续碘伏水经肛门冲洗肠道。Ⅳ型经直肠脱出方式：近端肠管用切割闭合器切断，远端肠管予布条结扎后超声刀切断，随即将两边封闭的标本置于标本袋经直肠脱出，再经直肠切端放入吻合器蘑菇头，置入远端结肠断端，行腔镜下结直肠吻合。Ⅴ型经阴道脱出方式：近端及远端肠管分别用切割闭合器切断闭合，随即切开阴道，将两边封闭的标本置于标本袋经切开的阴道脱出，再经阴道切端放入吻合器蘑菇头，置入远端结肠断端，再行腔镜下结直肠吻合，阴道缝合。

术中剖开肠管时吸引器及时吸引，碘伏纱条消毒切开的肠腔；吻合后大量碘伏水冲洗腹腔。根据肿瘤的大小和位置选择合适的取出方式。肿瘤环周直径＜3cm时经直肠肛门取标本，＜5cm时的女性患者经阴道取标本。当肿瘤均可经直肠和经阴道取出时，尽量选经直肠取出。对肿瘤浸润为T4a或T4b、病灶＞5cm、过于肥胖者不进行类NOTES手术。

1.4观察指标 记录患者手术时间、术中出血量、术后病理浸润深度及淋巴结清扫数目、首次排气时间、住院时间。利用疼痛数字评分法分别评估术后12h、24h和48h休息时的疼痛程度。

1.5统计学分析 用SPSS 19.0软件行统计学分析，正态分布的计量资料采用t检验或Fisher精确检验，并用±s表示，偏态分布的计量资料采用Mann-Whitney U检验，以中位数及四分位数表示。分类变量资料用卡方检验或费舍尔精确检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2　结果

14.8%（9/61）患者术后出现并发症，按照Clavien-Dindo标准，皆为Ⅰ级和Ⅱ级并发症，未发生Ⅲ、Ⅳ级并发症。27例无切口组中12例经直肠取出标本，15例经阴道取出标本。NOSES术中有20例直肠癌，7例乙状结肠癌。

两组患者的性别、年龄、体质指数、肿瘤分化程度、手术时间、术中出血量、手术方式、清扫淋巴结数目和手术并发症比较差异均无统计学意义（P＞0.05），常规组患者的首次排气时间、术后住院时间均显著长于无切口组患者（P＜0.05），见表1。无切口组术后12h、24h、48h休息及咳嗽的疼痛数字评分均低于常规组（P＜0.05），见表 2。

表1　两组患者的临床病理资料对比

表2　两组患者疼痛评分情况

3　讨论

每个外科医生追求解除病痛的同时，应尽可能减少患者的创伤。20世纪后期，随着现代科技的发展，以腹腔镜为基础的微创外科在世界范围内蓬勃发展。已有大量循证学依据证实腹腔镜结直肠癌手术的安全性和有效性。COLOR Ⅱ试验研究显示，腹腔镜结直肠癌手术与传统开腹手术相比，清扫淋巴结数目和肿瘤远近端切缘类似，且术中出血量、手术时间、术后首次排气时间均具有更大优势，此外，远期疗效也获得肯定[2]。现代医学推崇生物-社会-心理医学模式，美容效果也是外科医生关注的目标。因为手术留下的永久性瘢痕可造成患者心理和精神的创伤。为了达到体表“无痕”效果，Bernhardt等[5]提出NOSES术，是腹腔镜手术的更进一步发展。NOSES术将腹腔镜的操作优势和标本经自然腔道取出技术相结合，既保证肿瘤完整切除，又避免腹壁切口的相关并发症，体现了良好的微创效果[6]。NOSES术发展仍属于探索阶段，仍缺乏有力的证据支持。国内王锡山教授根据长期探索和实践，将结直肠癌NOSES术即类NOTES手术分为10种术式，涵盖结直肠癌各个部位，通过规范化和细化NOSES术式和适应证，将类NOTES手术在国内推广开来，目前王锡山教授收集国内79家医院共718例结直肠NOSES病例，表明NOSES术具有良好的近期疗效，是一种安全可靠的技术[7]。本研究主要展开的是Ⅳ型及Ⅴ型类NOTES手术，其为传统腹腔镜直肠前切除手术及乙状结肠癌根治术的延续，保证了癌灶的切除和淋巴结的清扫，同时学习曲线短，手术方式较NOTES手术更为安全，同时达到NOSES手术的效果。

加速康复理念是指围手术期采取一系列优化措施以减少手术应激反应和创伤，维持机体正常的生理和心理功能。ERAS不仅短期效果显著，也能提高结直肠癌患者5年生存率[8]。本研究探讨类NOTES术联合ERAS理念在结直肠癌中的应用。

腹痛切口引起体表神经损伤，是术后疼痛的主要因素之一，NOSES术无需在腹部另行切口，减少了手术创伤，所以术后12h、24h、48h休息时的疼痛数字评分低于常规组。术后疼痛可造成胃肠道蠕动减少、呼吸减弱使无法有效咳嗽、尿道括约肌功能抑制引起尿潴留、全身应激反应增强[9]，因此，本研究中无切口组患者的首次排气时间、术后住院时间均显著低于常规组患者。

NOSES术目前仍未广泛开展，主要原因是手术技术难度大，无菌术和无瘤术如何把握存在争议。NOSES术有违反无菌操作的危险，比如腹腔内剖开肠管、将吻合器底钉座置入腹腔等。但通过规范的操作，如将标本两边封闭，足量的碘伏水肠道和腹腔冲洗等各种操作，本研究无一例术后出现腹腔感染。说明做好充分的准备和操作技巧，也可减少术后腹腔感染。取标本时标本保护套的使用可防止肿瘤播散和减少腹腔感染。

本研究的不足：①研究对象例数少，无法行进一步分层分析；②本研究中因为并发症少，比较的是两者总的并发症，并未按照Clavien-Dindo术后并发症的具体分级进行比较；③由于是刚开展的手术方式，存在学习曲线问题，刚开始手术时病例的挑选存在一定主观影响；④本研究是由两个组主刀医生行手术治疗，可能存在选择偏倚；⑤随访时间短，未能提供复发率、生存率等数据的对比。

现代外科的发展宗旨是在清除病变组织的前提下，在围手术期融入微创和促进康复理念，尽可能维持正常组织功能，减少手术应激，使患者尽早恢复。NOSES术和ERAS理念是现在外科发展的体现，两者相结合有利于降低患者全身应激反应、减轻术后疼痛、促进患者恢复；不仅是医学创新技术的产物，更是人文关怀的要求。