长期透析患者置管导管相关性感染的危险因素调查分析*

李琴　刘凌云　汪力

(成都医学院第一附属医院肾病科，四川 成都 610500)

慢性肾功能不全(Chronic Kidney Dielace,CKD)为多种原因导致的慢性进行性肾实质损害，诱发肾脏明显萎缩，丧失其基本功能，患者多表现为代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调及全身各系统受累等，最终可发展为终末期肾脏病(End stage renal disease,ESRD)，严重威胁患者身体健康与生命安全[1]。维持性血液透析是CKD或ESRD患者主要的肾脏替代治疗途径，也是保持慢性肾功能衰竭得到良好控制的有效方法之一，经过持续性透析可清除机体内代谢废物，纠正水电解质紊乱，促进酸碱平衡及净化血液。近年来随着血液净化技术不断进步，患者的临床症状、生活质量及预后均较以往大大改善[2]。然而临床实际中，持续性透析患者往往存在免疫功能紊乱、白细胞吞噬功能减弱、机体耐受性差、营养不良等情况，故易并发感染，尤其是置管导管相关性感染；而且目前CKD或ESRD患者并发院内感染发生率呈增高的趋势，严重影响临床治疗效果，并给患者带来较大身心痛苦[3-4]。因此，明确长期透析置管导管相关性感染的危险因素对制定针对性防治措施十分重要。

1　资料与方法

1.1研究对象选取2012年2月～2017年4月在我院长期进行血液透析的患者80例，其中男49例，女31例，年龄27～64岁，平均(52.77±6.52)岁，透析时间7～33个月，平均(14.55±5.17)个月，CKD者57例，ESRD者23例，原发病包括慢性肾小球肾炎30例，糖尿病肾病22例，高血压性肾病16例，慢性间质性肾炎8例，原发性小血管炎4例。纳入标准：年龄≥18岁；临床表现及相关实验室检查确诊为CKD或ESRD；每周透析3～4次，血液透析龄≥3个月；留置导管；心功能Ⅰ～Ⅱ级；患者及家属对本研究目的和意义知情并自愿参与。排除标准：进行过肾移植、腹膜透析；外院行动静脉内瘘术；血压明显异常且控制不佳；合并其他感染者；合并严重心脑血管疾病及肾性骨病或骨关节疾病；有精神性疾病或沟通交流困难者；治疗及护理干预依从性差；因心脑血管病史长期口服抗凝药物；病历资料不全。

1.2置管方法美国巴德公司生产的PICC穿刺包，无菌操作下常规穿刺，行中心静脉置管术，采用经皮下隧道留置的带涤纶套血液透析用半永久性导管(Quinton Permcath-顶端阶梯型、Bard Hemosplit-顶端分叉型)，无菌肝素盐水脉冲式冲管，一次敷贴覆盖，每周更换敷贴2次。

1.3分组方法将患者根据是否发生置管导管相关性感染分为感染组(n=35，感染39次)和未感染组(n=45)。置管导管相关性感染诊断满足以下条件之一[5]：①有发冷、发热、寒战等表现，置管口皮肤红肿、热、痛，有脓性分泌物。②至少1份静脉血培养与导管末端培养为同种微生物，或1份经导管接口和1份外周静脉血培养满足定量血液培养标准(即导管血液培养菌落是静脉血培养结果的至少3倍，每份标本血液容量相同)或阳性时间差标准(即中心静脉导管血培养结果比外周静脉血培养阳性结果至少早2h)。③2份导管血液标本定量培养，1份菌落记数是另一份的至少3倍。

1.4资料收集回顾性调查分析两组患者的基本资料(性别、年龄、心功能、基础疾病、透析时间等)以及部分实验室指标(如血清白蛋白、血红蛋白、血肌酐等)，并统计和分析可能引起导管感染的相关因素，包括是否贫血、营养不良、合并糖尿病，导管留置时间、留置部位、置管次数等。

2　结果

2.1感染组病原菌分布情况感染组共分离出病原菌39株，其中革兰阳性菌株占51.28%，革兰阴性菌株占48.72%，见表1。

表1感染组病原菌分布情况(n，×10-2)
Table1Distributionofpathogensininfectedgroup

　病原菌株数构成比革兰阳性菌金黄色葡萄球菌1128.21表皮葡萄球菌615.34路邓葡萄球菌25.13头状葡萄球菌12.56革兰阴性菌铜绿假单胞菌717.95大肠埃希菌512.82褪色沙雷菌410.26鲍氏不动杆菌25.13阴沟肠杆菌12.56合计39100.00%

2.2置管导管相关性感染的单因素分析两组性别、疾病类型、心功能、血液透析龄、血肌酐、甘油三酯、血压、贫血情况等基础资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)；但与未感染组相比，感染组高龄者、营养不良者、合并糖尿病者占比明显较高，血清血红蛋白、白蛋白水平更低，差异均有统计学意义(P<0.05)，且两组置管导管留置时间、部位、置管次数及防护依从性比较差异显著(P<0.05)，见表2。

　相关因素感染组(n=35)未感染组(n=45) 2/tP性别(男/女)22(62.86)/13(37.14)27(60.00)/18(40.00)0.0680.795年龄(≤60/>60岁)24(68.57)/11(31.43)20(44.44)/25(55.56)4.6300.031CKD/ESRD22(62.86)/13(37.14)35(77.78)/10(22.22)2.1400.144心功能(I/Ⅱ级)30(85.71)/5(14.29)38(84.44)/7(15.56)0.0190.891透析龄(个月)14.55±2.1713.99±4.070.7360.464实验室指标　血肌酐(μmol)1011.97±109.561048.88±120.631.4130.162　血红蛋白(g/L)74.82±10.8486.60±15.523.8210.000　白蛋白(g/L)25.85±9.5337.69±12.393.9660.000　甘油三酯(mmol/L)1.88±0.631.83±0.450.4140.680　收缩压(mmHg)122.65±18.20116.31±20.111.4580.149合并疾病　贫血13(37.14)20(44.44)0.4330.510　营养不良15(42.86)9(20.00)4.8980.027　糖尿病17(48.57)9(20.00)7.3260.007导管因素　留置时间(<5/≥5周)20(57.14)/15(42.86)38(84.44)/7(15.56)7.3600.007　留置部位(颈静脉/股静脉)18(51.43)/17(48.57)35(77.78)/10(22.22)6.1100.013　置管次数(<3/≥3次)24(68.57)/11(31.43)40(88.89)/5(11.11)5.0790.024防护依从性(良好/差)19(54.29)/16(45.71)35(77.78)/10(22.22)4.9530.026

2.3置管导管相关性感染的多因素分析将单因素分析中9个有统计学意义的影响因素设为变量进行Logisttic多因素回归分析，结果显示，血清血红蛋白、白蛋白、营养不良、糖尿病、导管留置时间、导管留置部位、置管次数及防护依从性是维持性血液透析置管导管相关性感染的危险因素(P<0.05)，见表3。

表3　置管导管相关性感染的多因素Logisttic回归分析Table 3　Multivariate logisttic regression analysis of catheter related infections

3　讨论

建立通畅、良好的血管通路是维持长期血液透析顺利进行的前提，而置管导管作为常用的血管通路已得到广泛认可，并成为危重透析患者抢救的重要途径，其操作过程快捷简便，创伤性小，血流量丰富且稳定。但随着近年来肥胖、老年及糖尿病患者的增多，使得CKD、ESRD患者中心静脉血管的难度加大，置留时间延长，加之各种因素共同作用，导致血液透析相关性感染成为血液透析患者常见的并发症。若感染未达到及时或妥善处理，极易引发菌血症、脑脓肿、感染性心内膜炎等严重并发症，甚至可危及患者生命。因此，置管导管相关性感染已逐渐成为继心血管并发症导致血液透析患者死亡的又一重要原因[6-7]。临床对于任何考虑有感染的疾病均建议进行血培养，并根据细菌培养及药敏试验选择敏感的抗生素药物治疗。本研究结果显示，感染组共分离出病原菌39株，其中革兰阳性菌株占51.28%，革兰阴性菌株占48.72%，二者占比相差不大。而与黄春香等[8]研究结果的85.7%和14.4%有所出入，可能与纳入研究对象的例数及个体差异有关。有学者认为，金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等革兰氏阳性菌主要来源于皮肤表皮及其创面，可能于插管时导管腔内被污染或皮肤寄生菌在导管表面定植，继而从置管部位沿导管与皮下隧道间隙进入血管内，而阴性菌感染的途径亦可包括导管内或导管外细菌的侵入[9]。但临床明确感染的菌落分布特征虽然有助于选择积极有效的治疗措施，但无法从根本上避免导管相关性血流感染的发生。

本研究中两组患者的性别、疾病类型、心功能、血液透析龄、血肌酐、甘油三酯、血压、贫血情况等基础资料比较无差异(P>0.05)，但与未感染组相比，感染组高龄者、营养不良者、合并糖尿病者及占比明显较高，血清血红蛋白、白蛋白水平明显较低，差异均有统计学意义(P<0.05)；而且两组置管导管留置时间、部位、置管次数及防护依从性差异亦显著(P<0.05)，提示性别、疾病类型、心功能、血液透析龄、血肌酐、甘油三酯、血压、贫血情况可能并不会导致置管导管相关感染的发生，而高龄、营养不良、合并糖尿病者及低血清血红蛋白、白蛋白水平者可能更易发生导管相关感染；同时置管导管留置时间长、导管穿刺股静脉、置管穿刺次数多及患者防护依从性差均可增加导管相关感染风险。究其原因，首先高龄患者往往合并多种慢性疾病如糖尿病、高血脂症等，机体免疫力低下，营养状况较差，耐受程度差，且患者受肾功能的影响大多表现为食欲不振，味觉改变，伴随心理压力与疾病进展等影响，可能出现营养不良、内分泌紊乱等，因而更易合并感染[10-11]。其次，老年及糖尿病导致的CKD、ESRD患者有增多趋势，病情可能更严重，这部分患者由于年龄、血管硬化、钙化等因素往往自体动静脉內瘘建立困难，置管导管留置时间较长，穿刺次数增多，更易反复发生导管出口处皮肤感染[12]；而低血清血红蛋白、白蛋白水平者机体蛋白质的合成减少且分解更快，可引起免疫球蛋白、抗体、补体减少，淋巴细胞转化率低，因而容易发生感染。这与何惠芬等[13]的临床报道一致。而且该研究还指出，血红蛋白升高与胰岛素敏感性降低相关，可一定程度体现患者机体脂肪含量和改善脂肪分布，继而体现患者的体力与免疫力。其三，随着导管留置时间的延长，其表面可形成一层疏松的纤维蛋白鞘，有助于穿刺部位的细菌沿导管表面繁殖、迁徙、黏附及定植，并可避免受宿主吞噬细胞与抗菌药物的作用，最终引起静脉导管相关性感染。故报道显示，血液透析置管时间>5周时感染率升至17.07%，明显高于置管时间<5周的5.36%[14-16]。同时血液透析置管本身属于侵入性操作，可破坏皮肤保护屏障，长时间留置，皮肤上的各种细菌容易沿导管移行入血；而股静脉置管更由于离会阴部较近，局部潮湿且易受排泄物污染，感染率明显高于颈静脉置管；而静脉置管时反复穿刺又可损伤患者血管内壁及皮下组织，从而导致局部组织的修复时间延长，增加细菌侵入的可能[17-18]。因此，Logisttic多因素回归分析结果显示，血清血红蛋白、白蛋白、营养不良、糖尿病、导管留置时间、导管留置部位、置管次数及防护依从性是维持性血液透析置管导管相关性感染的危险因素(P<0.05)，这与刘蓉芝等[19-20]的分析结论具有一致性。

因此，临床应针对上述危险因素制定相应的积极的防治对策，如及时评估静脉导管使用的必要性，控制导管留置时间，及时拔除不必要的导管；严格无菌操作，避免污染；对置管患者进行健康指导，以提高患者对导管的认知程度和置管预护的依从性；改善患者尤其是营养不良、免疫低下者的营养状况；置管部位应尽可能选择颈静脉，尽量减少股静脉置管等，进而提高血液透析的治疗效果。

4　结论

针对置管导管相关性感染的危险因素，如低血清血红蛋白和白蛋白、营养不良、糖尿病、导管留置时间长等，应采取有针对性地防治措施以避免或减少导管感染，进而提高血液透析的治疗效果。