腹腔镜与传统开腹手术治疗小儿胃十二指肠穿孔的临床疗效比较*

蒋文军　李治熹　徐　冰　侯　昉

(四川省医学科学院·四川省人民医院儿童医学中心小儿外科，四川 成都 610072)

胃十二指肠穿孔是胃十二指肠溃疡最多见的并发症之一[1]。因为穿孔使胃酸以及食物残渣进入了腹腔，使患者感觉到腹部剧烈疼痛，并受到感染，如不及时进行治疗，患者将会出现休克甚至死亡[2]。随着生活水平的提高，人们的饮食习惯变化，使得该病的发病率不断增长。目前治疗胃十二指肠穿孔的方法主要为腹腔镜手术和开腹手术[3]，但是开腹手术对患儿创伤大，术后并发症也较多，不利于小儿恢复。随着医学技术的提高，腹腔镜技术日渐完善，在临床占有较大优势。本研究比较腹腔镜和传统开腹两种手术方式患儿术中、术后情况，发现腹腔镜治疗小儿胃十二指肠穿孔的疗效更好，可行性也高，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料2008年9月～2016年12月，我院收治50例胃十二指肠穿孔患儿，发病后4～7h就诊，均为无明显原因突然开始剧烈腹部疼痛，主要位于中上腹部，不间断性疼痛，不存在放射性疼痛；此外，患者还伴有呕吐等症状，没有发热、腹泻等情况，饮食均规律。有20例患儿平时会感觉到上腹部不适，5例有“胃病史”，但未进行过正规检查。患儿入院时为急性病容，呼吸平稳，心率、血压正常，上腹部出现较为明显的压痛和反跳痛。腹部X光片观察到膈下游离气体，B超发现腹腔内有积液，其他脏器正常，并经CT检查确诊为胃十二指肠穿孔。按照随机数字表法将患儿分为观察组和对照组各25例，其中观察组男15例，女10例，年龄12～15岁，平均(13.5±1.1)岁；对照组男12例，女13例，年龄10～16岁，平均(13.1±1.9)岁。两组患儿年龄、性别、临床表现及辅助检查差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。患儿家属均知情同意并签署同意书。

表1　两组患儿一般资料比较Table 1　Comparison of general data of the two groups

1.2治疗方法观察组进行腹腔镜手术：对患儿气管插管以及静脉全身麻醉后进行手术，患者取头高脚低体位，于肚脐下缘切一弧形小切口，长约10mm，作为观察孔，在腹内置入5mm的Trocar，建立人工气腹，气腹内压力约为8～12mmHg，放入腹腔镜探查穿孔部位，穿孔部位一般在粘连重的地方，还有就是网膜包裹处。确定穿孔部位后，于患儿左腋前线和左肋下缘交点置入5mm Trocar作为主操作孔，于患儿左侧锁骨中线与脐水平线相交处置入5mm Trocar作为辅助孔，两孔之间距离约为10cm，利用吸引器吸净腹腔内的渗出液和脓性液体。暴露消化道穿孔部位，将大网膜牵拉开并固定于穿孔部位，穿孔的缝合依据穿孔的面积，面积小时(直径<1cm)运用“8”字缝合法，面积大时(直径>1cm)，使用全层缝合且不需要结扎。穿孔处利用大网膜进行填补。最后使用生物蛋白胶修补完善，修补完善之后使用足够量的0.9%氯化钠溶液对腹腔进行冲洗，将滞留在腹腔的积液食物残渣清除干净，冲洗结束将冲洗液清理，置入腹腔引流管，然后解除人工气腹，缝合创口，手术结束。术后患者需要禁食，不间断胃肠减压，使用抗生素预防感染，护理人员要注意使患儿的酸碱平衡及电解质保持正常状态。对照组进行开腹手术：对患儿采取传统的胃十二指肠穿孔修补术，将气管插管并静脉全身麻醉后依次进入腹腔，勘察腹腔内的情况，清除腹腔内的渗出液及脓液，明确穿孔位置，对穿孔进行缝合，将大网膜遮盖于穿孔处，修补完善之后使用足够量的0.9%氯化钠溶液对腹腔进行冲洗，将滞留在腹腔的积液、食物残渣清除干净，冲洗结束将冲洗液清理，然后缝合创口，手术结束。术后患者需要禁食，不间断胃肠减压，使用抗生素预防感染，护理人员要注意使患儿的酸碱平衡及电解质保持正常状态。

1.3观察指标观察两组患儿的手术时间、胃肠功能恢复情况、术中出血量、术后住院时间以及术后并发症的状况。采用视觉模拟评分法(VAS)评定患儿的疼痛程度[4]：于术后2、6、12、24 h分别进行评定，总分10分，0分表示无痛，分数越高，疼痛越剧烈。采用医院自制调查表调查患儿家属满意度，内容包括医生技术水平、手术效果、临床护理、服务态度、疾病知识教育、术后和出院指导等，总分100分，>80分为满意，60～80分为基本满意，<60分为不满意，满意度=(基本满意例数+满意例数)/总例数×100%。

2　结果

2.1两组患儿手术指标比较两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，观察组的住院时间、术后肛门首次排气时间、手术过程中的出血量均低于对照组(P<0.05)，见表2。观察组术后有2例(8%)需要镇痛，对照组15例(60%)，差异有统计学意义(2=15.062,P<0.05)。

表2　两组患儿手术指标比较Table 2　Comparison of operative indexes between the two groups

2.2两组患儿术后VAS评分比较术后2、4 h两组患儿的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，可能为术中镇痛药残留效应；术后12、24h观察组患儿VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3两组患儿术后并发症发生情况比较观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(2=3.947,P<0.05)，见表4。腹腔镜治疗的患儿均手术成功，无中转开腹手术。

2.4两组患儿家属满意度比较观察组患儿家属满意度明显高于对照组，差异有统计学意义(2=4.50,P<0.05)，见表5。

表3　两组患儿术后VAS评分比较分)Table 3　Comparison of postoperative VAS scores in the two groups

表4　两组患儿术后并发症发生情况比较 [n(×10-2)]Table 4　Comparison of postoperative complications in the two groups

表5　两组患儿家属满意度比较[n(×10-2)]Table 5　Comparison of satisfaction in the two groups of children's families

3　讨论

胃十二指肠穿孔是是普外科最常见的急腹症之一，发病急，病情重，发展迅速[5]。胃液、肠液进入腹腔，引起化学性腹膜炎[6]。患者临床表现为突发性刀割样疼痛，开始在上腹部，继而发展为全腹疼痛、压痛和反跳痛明显[7]。小儿胃十二指肠穿孔相对成人比较少见，治疗的主要方法是外科修补。儿童胃十二指肠穿孔的原因有先天性发育缺陷导致胃十二肠壁肌层薄弱或缺损，也可有感染原因、营养不良等。但对学龄期、青春前期儿童，特别是有胃病史儿童继发消化道溃疡穿孔越来越常见，而且发病年龄也越来越小，可能跟现代饮食不规律、暴饮暴食、食用太过辛辣油腻、生活学习压力大有关。小儿胃十二指肠穿孔是一种急腹症，如不及时就医，会使患者腹腔出现严重感染，甚至败血症、感染性休克，造成患者器官衰竭，最终导致死亡[8-10]。胃十二指肠穿孔常规治疗手段是开腹进行修补，但是开腹之后患者恢复缓慢，出现并发症概率大，对于患儿来说风险过大。随着医学技术的不断完善，微创技术被广泛应用于临床手术[11]。使用腹腔镜治疗小儿胃十二指肠穿孔也被多次运用[12]。由于微创手术创口小，利于胃肠道恢复，患者恢复也较快，从而大大缩短住院时间，使患儿少受不必要的痛苦，也可减轻经济压力[13]。

本研究结果显示，腹腔镜手术和开腹手术的时间差异无统计学意义(P>0.05)，但腹腔镜手术术后排气时间、住院时间均少于开腹手术。由此可知，腹腔镜手术对患者胃肠道功能损害较小，利于患者术后恢复。在术后2、4 h两组患儿的VAS评分差异无统计学意义(P<0.05)，评分低可能为术中镇痛药残留效应；而术后12、24h观察组患儿VAS评分低于对照组(P<0.05)，说明腹腔镜较传统开腹手术的创伤更小，随着术后时间增加，疼痛减轻。本文中开腹手术的并发症有肠瘘、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻、肺部感染、切口感染等，并发症发生率为36%。而腹腔积液清除不彻底，麻醉受限是开腹手术并发症产生机率大的原因。腹腔镜手术视野清晰明了，能够使用器械轻易到达积液处，从而可有效清理积液，降低粘连性肠梗阻、切口感染等并发症[14-15]。此外，腹腔镜手术利用超声刀分离周围的血管和组织，很大程度上降低了重要血管和组织的损伤[16]，这是传统开腹手术很难超越的。本研究还显示，患儿家属对腹腔镜手术的满意度较传统开腹更高，这是因为腹腔镜术后患儿的疼痛轻，伤口小，住院时间也相应缩短，相应减轻了家属经济负担。另外，手术过程中还应注意以下几点：①腹腔镜手术中，放置第一个Trocar时，一定要避免损伤患者的肠管。②手术者要熟练打结和缝合。③术中缝合创口时要远离穿孔处，缝合时还要避免缝住胃后壁，打结的动作要轻柔。④如患者穿孔直径>1.5cm并伴有消化道出血和心脑血管疾病，应使用开腹手术进行治疗[17]。手术完成后，要给予患者恰当的护理，并使用抗生素预防感染和抗酸药促进患者愈合[18]。⑤术中要控制好气腹压力，最好维持在8～12 mmHg，以防止气腹压力过高使患者血中碳酸浓度升高。

4　结论

本研究结果显示 ，腹腔镜手术治疗小儿胃十二指肠穿孔疗效远高于常规的开腹手术，手术创口小，出血少，胃肠道功能恢复良好，术后住院时间也大大缩短，利于患儿恢复。另外，腹腔镜手术疼痛轻，减轻了患儿术后痛苦，患儿家属的满意度更高[19]。本研究的局限之处在于费用高，对一些经济困难的患者难以选择该手术；而且操作者的水平对预后也有间接的影响，因此，临床应根据患者具体情况选择不同的手术方式[20]。