医保差异化报销对患者就医的影响

雷 璐

自从实施全民医保以来，我国的医疗卫生事业取得了实质性进展，特别是分级诊疗制度的建立极大地方便了患者，但该制度下的差异化报销政策也存在一些问题。所谓医保差异化报销是指采取不同级别医疗机构差异化的报销比例来调整病人的流向，从而在满足患者自身利益的同时提高医疗效率。而从实际反馈来看，患者就医选择是一种主观性行为，尽管报销比例的调控确实影响了患者就医的选择，但卫生服务需求的信息不对称以及消费行为的被动性等特征导致患者在就医时还会受到其他因素的影响，比如医疗服务价格和自身的收入水平等。为了准确研究医保差异化报销这一因素对患者就医的影响，本文采用控制变量法进行调查分析。

一、医保差异化报销影响患者就医的调查研究过程

考虑到经济发展水平、地理因素以及医疗服务能力，本文选取北京、黑龙江、甘肃三个已经实施医保差异化报销政策的地区进行研究，进一步以北京延庆区、黑龙江密山市和虎林市、甘肃陇西县四个地区作为调查样本，取2013年-2015年的相关数据为依据展开分析。

（一）研究方法

根据以上各地区2013-2015年年报数据，从患者和医疗基金流向等指标入手，采用定量分析的方式研究医保报销政策对患者就医的影响；接着从门诊人次、住院人次和次均费用三个指标入手观察价格、门诊服务需求量、住院服务需求量等数据变化，采用弹性分析法医疗服务的价格弹性和收入弹性，门诊与住院的交叉弹性，进一步判断医保差异化报销对患者就医选择的具体影响。

（二）研究结果

第一，样本地区普遍遵守“医疗级别越高，给予患者的报销比例越低”这一原则，在满足国家和该地区所在省份的要求下，各样地区会结合实际情况，在原有报销政策基础上进行适当调整。具体来说，北京延庆区和黑龙江虎林市针对县外转诊制定了严格的审批手续，有效抑制了患者不合理流向三级医院的现象；密山市和陇西县实现按病种限治级诊疗，以此来调整报销比例，有效抑制了县外就诊和越级就诊。第二，实行了转诊政策的样本地区，基本上可以实现有效约束和控制病人流向和基金流向，未实行转诊政策的样本地区仍存在病人外流和基金外流的趋势。具体来说，延庆区和密山市患者多集中在县级医疗机构，乡级患者人次和费用占比不断下降；虎林市在四级审核转诊政策的作用下实现了对整体患者和基金流向的理想化控制，促进患者就近就医；陇西县在患者就诊人次上较为稳定，而在基金占比上县级医疗机构上升较为明显。第三，样本地区患者的收入弹性存在明显差距，北京市和黑龙江省相比而言整体收入较高，患者的就医需求稳定，而甘肃整体收入偏低，患者就医需求偏高。第四，样本地区医疗服务价格弹性也有所不同，基本上受到收入弹性的影响呈现出相应的趋势。从交叉弹性的角度进行分析，门诊和住院是患者就医时的替代性选择，结果显示患者住院对门诊的影响较大，因此住院价格的变动也影响到门诊服务需求量。第五，进一步研究住院服务需求与收入的相关性以及门诊服务需求与收入的相关性，结果表明：对患者而言，医疗服务是刚需，因此很难由于收入差异而改变就医需求，尤其体现在北京地区。而黑龙江和甘肃两省却存在患者收入越高，越不选择乡级医疗机构的现象。综合而言，患者就医与收入之间的关联性不强。第六，研究各样本地区住院服务需求、门诊服务需求分别与价格的相关性，结果表明：各样本地区普遍采取的医保报销政策为对相应级别医院就诊且符合规定的病种实施正常报销、不符合规定的病种降低报销比例或不予报销。这一政策导致的结果是医疗服务需求与价格之间存在负相关性，但价格对医疗服务需求的影响不大，更进一步表明控制医疗报销比例的措施难以实现对患者的合理引流，需要更完善的政策和保障机制。另一方面，从门诊服务需求量变化可以看出，患者普遍倾向于医疗服务水平较高的机构，且门诊价格的变化与患者就医选择存在负相关关系，甚至比住院价格与患者就医选择的负相关性更强。第七，从住院服务价格与门诊量研究门诊和住院这一替代选择对患者就医的影响，结果表明：在没有实行门诊统筹的地区，报销医药费的前提条件是选择住院，所以部分地区会存在患者从门诊转住院的情况，进一步分析可知，住院价格与门诊服务量之间的相关性不大，样本中也仅仅只有黑龙江和甘肃两地部分年份有所体现，但门诊转住院的现象确实存在。

二、医保差异化报销影响患者就医的结论分析

（一）医保差异化报销对患者就医的影响有限。根据以上调查研究可以看出，医保差异化报销政策较为完善的地区，基本上实现了引导患者就医的目的，县外就诊得到了有效控制，而县内的分级诊疗效果一般。造成这一现象的原因是患者普遍已经形成了自己的就医习惯，对于分级诊疗不够了解也不愿探究，因此普遍不接受基层首诊。结合价格弹性分析和收入弹性分析，可以看出患者在选择医疗机构时基本上不受收入和价格的影响，这也从侧面验证了医疗服务作为一种刚需对患者的不可替代性；结合相关性分析，可以看出患者对价格变化的敏感程度与自身所处地区整体收入水平高度相关，因此对低收入患者而言，实施医保差异化报销政策可以有效引导其参与分级诊疗，而对高收入患者则效果不明显。综合来说，医保差异化报销政策在促进影响患者就医选择、促进患者有序就诊方面有所成效，但单纯依靠这一政策其影响程度有限。

（二）难以突破基层首诊难题。实施医保差异化报销的目的是为了更好地提升患者的就医服务质量，同时也保障了医疗资源的合理分配，但患者由于对乡镇卫生院、村卫生室等县外医疗机构技术上的不信任，导致在就医时仍偏向于县医院或三级医院，甚至于不惜花费更多的医疗费用。这一现象暴露出乡级医疗机构服务能力薄弱、缺少专门人才且技术水平有待加强，因此想要真正改变患者就医行为，必须落实基层首诊。现阶段正逐步推进基层医疗机构的建设与工作，但在政策上还未采取强制性措施，为了突出医保对基层首诊的约束力，还应进一步研究除医保差异化报销政策以外的配套政策。

三、医保差异化报销政策的完善建议

一方面，考虑到医疗服务的刚需性和患者的就医习惯，为了增强医保差异化报销政策对患者就医的影响作用，可以推行按病种限治的分级诊疗政策，严格规定各级医疗机构的医疗服务范围以及诊治的病种，并结合相应的转诊手续来调控患者的医保报销比例，从而帮助患者改变错误的就医习惯并享受到性价比更高的医疗服务；另一方面，还需进一步推进基层医疗机构的能力建设，加强人才补助、完善药品供应，保障患者在县乡之间的双向就诊，推动患者合理流动，从而最大程度发挥出分级诊疗的价值。

总结

尽管现阶段我国已经实现了医保全覆盖，但报销比例的不同使得患者在就医时难以做出正确选择以获取优质服务，再加上医疗服务的刚需性导致患者不考虑价格而选择医疗机构，弱化了报销的作用。有鉴于此，相关部门还需进一步完善医保政策并推进医保改革。