歧义病案产生原因相关因素Logistic回归分析

李 莉

广东省惠州市第三人民医院，广东惠州 516002

近年来疾病相关组（DRGs）在临床应用逐渐增多，其将病案首页的诊断和操作通过国际疾病编码根据“临床过程一致性”和“资产资源消耗消耗相似性”进行分类[1]。将主要诊断结果与主要手术不符的病案定义为歧义病案[2-3]。这类病案的存在，在患者后期入院治疗时，主治医师往往需要调取之前病案，根据患者既往病史确定治疗方案，以最大限度的改善患者病情[4-6]。一旦病案为歧义病案，极有可能误导医生的诊断和治疗，存在较大的安全隐患。为更好的发挥病案的作用，本研究旨在对歧义病案产生的原因进行分析，为相应的采取措施提供参考。

1 资料与方法

1.1 病案资料收集

收集我院2014年2月～2017年7月所有主要手术编码属性为手术的病案18 134份。根据主要诊断、主要手术选择，对选取的病案的首页进行判断，从中排查出歧义病案274份。

1.2 统计学处理

采用SPSS22.0软件进行数据处理，首先对可能影响歧义病案产生的所有因素进行单因素卡方分析，选择单因素分析差异显著的因素进行Logistic多因素回归分析，对部分定性变量进行赋值，以P＜0.05表示差异具有统计学意义，确定影响歧义病案产生的因素。见表1。

2 结果

2.1 歧义病案产生的单因素分析

将可能导致歧义病案产生的年龄、住院时间，出院科别，性别，是否转科，性别，是否转科，是否肿瘤以及是否死亡均纳入单因素考察，结果表明年龄、住院时间，出院科别，性别，是否转科，是否肿瘤均对歧义病案的产生具有显著影响（P＜0.05）。详见表2。

表1 变量赋值表

表2 影响歧义病案产生的单因素分析结果

表3 多因素Logistic回归分析结果

2.2 多因素Logistic回归分析

选择单因素分析结果差异显著的因素作为自变量，以是否为歧义病案作为因变量，各因素作为自变量进行回归分析，结果表明患者的出院科别，是否死亡，是否转科，年龄、住院时间是导致歧义病案产生的重要因素（P＜0.05），按影响程度从高至低依次为出院科别、是否死亡、是否转科、年龄、住院天数。是否肿瘤对歧义病案的产生无显著影响（P＞0.05）。详见表3。

3 讨论

随着社会医疗的发展，医院管理水平的提高，对病案的管理也越来越规范，从而能够更好的指导后续治疗方案的制定。近年来，DRGs病案管理模式在多家医院中推广应用，由此病案首页诊断和手术/操作填写的重要性引起病案管理人员的重视[7-10]。在实施过程中，因各类客观原因以及病案记录、管理人员的主观原因造成病案的主要诊断结果与主要手术不符而出现歧义病案，歧义病案对于病案的后期管理以及患者再次入院治疗的指导均造成严重不良影响，甚至引发严重后果。因此，本研究对影响歧义病案产生的因素进行分析，为有效降低歧义病案的产生提供参考。

当病情较为简单，合并症、并发症较少时，医生在选择主要诊断时也就越不容易出现错误，而当病情极为复杂，伴有多种并发症、合并症时，医生为准确诊断病情而需要采取多种诊断方式，此时对主要诊断的选择也就容易发生错误[11]。因此，从这个角度分析，患者疾病的复杂程度直接影响歧义病案的发生，根据本研究的分析结果，死亡情况、转科情况、死亡以及年龄等都是影响歧义病案产生的的主要因素，上述因素同时也在一定程度上反映了患者的病情复杂程度。转科患者往往同时伴有多个系统的疾病，单一科室难以完成治疗，患者死亡时往往存在多器官功能衰竭，年龄较大的患者通常伴有糖尿病、高血压、脑血栓等多种老年患者多发病[12]。由此可见，患者病情复杂程度的增大会引起歧义病案出现几率的增加。

住院时间的长短与患者病情的复杂程度存在一定关系，一般病情越复杂的患者住院时间越长，这也是导致歧义病案出现的重要原因。此外，随着住院时间的延长，患者在住院期间的病情发生变化的可能性增加，甚至出现需要手术的突发状况，这极可能导致主要诊断结果与手术类型不相符。如某患者因心肌梗死住院治疗，治疗期间突发急性阑尾炎而进行手术，根据主要诊断的原则，主要诊断应为心肌梗死，由此造成歧义病案。

根据本次研究结果，转科是影响歧义病案发生的主要因素（OR=0.923，95%CI：1.876 ～ 3.377），这一结果出现的原因主要包括两个方面一方面是转科治疗患者病情复杂，另一方面则主要是临床医生的病案书写习惯造成的，临床医生书写病案时习惯强调本科室治疗的疾病，而将他科疾病放在后面，因此对于外科手术治疗后转入内科的患者，其病案首页多以内科疾病作为主要诊断，而实际的主要诊断应为外科疾病的诊断，由此引发歧义病案。对于这种情况，应注意加强临床一线医生的ICD概念，加强病案书写培训，以避免因业务不熟、不良习惯等主观因素造成的歧义病案的发生。

此外，本次分析结果表明肿瘤患者歧义病案的发生率显著高于非肿瘤患者，其原因可能是肿瘤患者并发症发生率较高，身体机能较差，对大型手术无法耐受，手术多为在住院期间对突发情况的紧急处理，因此出现歧义病案。另外，肿瘤患者死亡时，往往以原发肿瘤作为主要诊断，这就会使得部分肿瘤患者主要诊断不符合分组原则，最终导致分组错误，出现歧义病案。

歧义病案的产生主要是由于主观的病案记录习惯，客观病情变化等共同导致，因此为减少歧义病案的发生率，对于主观因素造成的歧义病案应通过加强病案书写培训，摒除不良或不符合临床实际的病案书写习惯。而对客观病情变化造成的歧义病案则有赖于病案记录相关规定的进一步完善，如建立电子病历[13-15]。

综合上述分析，出院科别，是否死亡，是否转科，年龄、住院时间与歧义病案的产生密切相关，临床应加强病案记录培训，尽可能的降低主观因素造成的歧义病案的发生率。