腔内镜碎石术后泌尿道感染病原学分析

刘克龙 陈海峰 刘家驹 黄琨明

1.南方医科大学顺德医院附属陈村医院 广东省顺德区第一人民医院附属陈村医院泌尿外科，广东佛山 528000；2.南方医科大学顺德医院附属陈村医院 广东省顺德区第一人民医院附属陈村医院检验科，广东佛山 528000

尿路结石是泌尿外科最常见的疾病，在我国尿路结石的人群发病率为2%～3%，而在我国南方地区，特别是广东省其发病率可高达5%～10%[1]。随着医疗技术的发展，尿路结石的治疗基本是采用微创腔内镜下碎石术，本研究对尿路结石行腔内镜碎石术后可能出现泌尿系感染病人进行中段尿细菌培养和药物敏感试验，分析术后感染的病原菌和药敏情况，为临床合理使用抗生素提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年1月～2017年12月间我院泌尿外科因尿路结石（肾、输尿管、膀胱、尿道结石）行腔内镜下碎石取石术共786例次，手术前无泌尿系感染，手术中取结石行细菌培养，对手术后可能发生泌尿系感染的患者再次行中段尿培养，其中术后中段尿培养阳性患者共74例，培养菌种74种，其中，男39例，女35例；年龄最小为18岁，最大为88岁，平均（47.4±2.7）岁。

1.2 方法

收集术后患者中段尿，按照《全国临床检验操作规程》[2]进行操作，先按照相关规程对细菌进行培养及分离，然后对革兰阴性杆菌＞105CFU/mL，革兰阳性球菌＞104CFU/mL的细菌进行鉴定以及药敏实验，在培养过程中所使用到的培养基均来自于法国生物梅里埃公司，而药敏纸片则来自北京天坛公司生产。

1.3 统计学处理

应用 WHONET 5.6软件对所得药敏检测数据结果进行统计分析。

表1 病原菌在不同手术中的分布情况

2 结果

2.1 病原菌种类以及分布情况

在74例尿培养阳性的尿液标本中，一共培养出了74株病原菌，病原菌在不同手术中的分布情况见表1。在74株菌株当中，病原菌分布情况见表2。

表2 病原菌分布情况

表3 所分离的主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药率[n（%）]

2.2 病原菌耐药性分析

分离后的革兰阴性菌以及革兰阳性菌药敏试验结果见表3 ～ 4。鲍曼不动杆菌为耐碳青霉烯类肠杆菌，对粘霉素敏感外，其他抗菌素都不敏感，包括亚胺培南和美洛培南。光滑假丝酵母菌对伏立康唑和两性霉素B敏感。

3 讨论

由于腔内镜下碎石术创伤少、恢复快、取石效率高等优点，目前已经广泛运用于泌尿系结石的治疗中，得到医患的认可，腔内镜碎石虽然微创，但是毕竟也是一种侵入性手术，在实施微创手术之后，经常会出现泌尿系统感染，而患者一旦出现泌尿系感染不仅会影响病情，严重的话还会引发尿源性脓毒血症，甚至会出现感染性休克，对患者生命造成威胁。经皮肾镜碎石取石术（PCNL）和输尿管镜碎石术（URL）是治疗泌尿系结石最主要的腔内镜手术方法，从表1可以看出这两种微创手术方法术后中段尿培养阳性率比较高，与术中我们均采用了气压弹道碎石有关，击碎的结石里面包含了细菌和毒素，特别是结石的核心成分，细菌入血，引起感染[3]。术后感染是腔内镜碎石术后最常见的并发症之一，路路等[4]报告PCNL术后感染发生率率高达36.46%，李卫平等[5]报告输尿管镜碎石术后感染发病率为3.77%，而PCNL相关尿源性脓毒血症，其发生率约为4%，但是死亡率却高达25%[6]。

表4 所分离的革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药率[n（%）]

感染一旦发生，需要根据药敏试验使用有效的抗生素，但是泌尿系感染一般在术后短时间内发生，而细菌培养一般需要2 ～ 7d才有结果，在细菌培养和药敏试验结果出来之前我们只能经验性使用抗生素，抗生素使用缺乏依据，往往感染控制效果不确切[7]，由此可见，对泌尿外科腔内镜碎石手术后泌尿系统感染病原菌分布情况以及耐药情况进行分析十分重要的，能够在一定程度上确保临床抗菌药物使用的效果，减少术后泌尿系统感染的发生。

本组病例均在腔内镜下行气压弹道碎石，结石的形成与感染有关，尿液是细菌良好的培养基，细菌是结石基质成分的核心部分，而且是形成结石的促进物之一，细菌能够诱导钙盐沉淀，促进尿盐晶体成为核心、生长和聚集。因此尿路结石常常附有大量细菌和毒素，特别是结石的核心部分，结石一旦被击碎，细菌和毒素可以通过积液扩散，随血液、淋巴液进入机体，从而导致感染性并发症的发生[8]。手术时间长，手术操作过程中对泌尿道粘膜的损伤以及肾盂压力的增高是引起感染的促进因素[9-11]，一般情况下，在行输尿管镜术中，输尿管镜体与输尿管管壁之间有一个潜在的腔隙可供肾盂内液体流出，可以起到降低肾盂内压力的作用。但是当经过输尿管镜灌注入肾盂的液体比流出的液体多时，肾盂内压力就会明显升高，并且会随着输尿管镜的推进，进入肾盂内的灌注液越来越多，肾盂、输尿管的有效空间会逐渐缩小，肾盂内压力也会越来越高。而对于输尿管管腔相对狭窄或者扭曲畸形难以入镜的患者，输尿管镜体与输尿管管壁之间的潜在腔隙基本消失，肾盂、输尿管相当于一个封闭的空间，即使灌注泵停止灌注，随着输尿管镜的推入，封闭的空间也会越来越小，肾盂内压力会逐渐升高。所以本研究报告的碎石术后感染的病例主要发生在粘膜可能损伤和肾盂压力增高的PCNL和URL术，而膀胱和尿道碎石发生比率比较低，而且与结石大小和手术时间有关系。

本研究结果显示，致病菌主要是革兰阴性杆菌，占79.72%，其中大肠埃希菌占据了较大的比例，与文献报告相符[12-13]革兰氏阴性杆菌对我们经常使用的青霉素类、头孢菌素及喹诺酮类抗生素有较高的耐药性，提示头孢菌素类可能成为泌尿系细菌感染治疗中严重耐药的抗生素，包括三代头孢类，其原因可能与头孢类抗生素在泌尿中疾病中过多使用和过度使用有关[14]。革兰阴性杆菌对头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他唑巴坦钠有较好的药物敏感，美罗培南和亚胺培南对革兰氏阴性菌都敏感，临床上比较少使用的丁胺卡拉也有较好的敏感性。革兰氏阳性菌占18.92%，是肠球菌和葡萄球菌，表现对万古霉素和替考拉宁敏感。本组检出光滑酵母菌一例，有糖尿病史，结石比较大，曾经在外院多次行输尿管镜碎石术，使用抗菌素时间比较长，其他文献中也见报道[15]，在规范使用抗菌素方面应该引起我们注意。1例经皮肾镜碎石取石术后感染，中段尿培养出鲍曼不动杆菌，该菌为为耐碳青霉烯类肠杆菌，对粘霉素敏感外，其他抗菌素都不敏感，包括亚胺培南和美洛培南，临床上处理非常棘手。

综合上述，泌尿外科腔内镜碎石术后感染是最常见的并发症，术后经验性的使用头孢类和喹诺酮类抗生素已经有了较高的耐药性，术后中段尿培养阳性结果率比较高，以革兰氏阴性杆菌为主，当碎石术后患者出现感染迹象，可首先使用头孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦钠，根据患者肾功能情况联用丁胺卡那，对于出现全身炎症反应综合征（SIRS）、脓毒血症、感染性休克病人，首先考虑使用美罗培南或亚胺培南，待细菌培养和药敏试验出来后再调整抗生素。