主动脉夹层的临床分析

豆哲敏 叶 丹 邓一鸣

1.北京航天总医院，北京 100076；2.首都医科大学附属北京天坛医院，北京 100050

主动脉夹层致病因素较多，最常见的为高血压、动脉粥样硬化、马凡综合征等，其主要是由内膜撕裂，黏膜下层受到强烈血液冲击，从而导致内膜出现扩展、剥离现象，以至于在动脉内形成真、假两腔，患者通常会伴有撕裂样的剧烈疼痛，若未及时干预治疗，可威胁患者生命[1-2]。有数据显示，未得到及时或恰当治疗的患者，有3%的患者直接猝死，37%～50%的患者病发2d内死亡，60%～70%的患者病发1周内死亡[3]。而一项简便、有效的诊断方式可为主动脉夹层临床治疗提供依据。回顾性分析我院2008年1月～2018年1月来我院住院治疗的30例主动脉夹层患者，通过诊断及内科治疗取得了较好的临床疗效，现报道如下。

表1 各项检查对主动脉夹层的诊断（阴性）

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2017年1月～2018年1月来我院住院治疗的30例主动脉夹层患者，其中，男21例，女9例；年龄18～71岁，平均（50.7±11.4）岁。病因：26例高血压，其中，合并冠心病7例，合并糖尿病13例，5例马凡综合征，3例尿毒症，1例先天主动脉缩窄，1例多发性大动脉炎。临床表现：22例胸痛，14例腹痛，11例胸痛伴腹痛，8例腰背疼痛，6例腰背疼痛伴腹痛，3例未出现明显疼痛；7例大汗淋漓，5例心脏伴有杂音，4例四肢冰冷或紫绀，2例呕吐，2例头晕，1例一侧无脉或者不对称。根据国际Debakey标准进行分型：21例Ⅰ型、7例Ⅱ型以及2例Ⅲ型。

1.2 诊断方法

所有患者先进行问诊、体格以及常规检查，其中，X线胸片、心电图（ECG）检查30例，CT血管造影26例，超声心动图（UCG）检查4例，主动脉腔内造影4例。

1.3 内科治疗

所有患者进行内科治疗，通过止痛、镇静以及降压等方法治疗，其中，止痛、镇静可以选用吗啡、罂粟碱、杜冷丁以及安定等药物；降压可以选用50mg倍他乐克片剂，2次/d，并采取硝酸甘油、硝普钠或者压宁定等静脉注射，在6h 内使患者的血压降至为 100～ 110/60～ 70mm Hg（1mm Hg=0.133kPa），降至标准血压后需要调整用药的剂量，保持5～7d，并服用ACEI、利尿剂以及钙离子拮抗剂等药物，患者住院期间以及出院之后需要长期保持血压的稳定；未达到标准血压的患者需要继续进行降压治疗。

2 结果

2.1 各项检查对主动脉夹层的诊断情况

30例主动脉夹层患者中，X线准确率为30.0%，ECG准确率为0，CT、主动脉腔内造影诊断准确率为100.0%。见表1。

2.2 内科治疗的临床效果

伴有疼痛症状的27例患者，通过止痛以及镇静治疗后，在6h疼痛症状有明显缓解或消失；26例合并高血压患者，通过降压治疗后，在6h 内血压降至为100～110/60～70mm Hg；21例患者主动脉夹层基本稳定、好转，已经出院；1例合并心脏衰竭患者在检查过程中病发死亡；1例患者确诊后转院过程中夹层破裂，抢救无效死亡。4例非高血压患者中，有3例患者的血压高于100～110/60～70mm Hg，通过止痛、镇静以及降压等方法治疗后，病情基本得到稳定、好转，已经出院，1例未高于100～110/60～70mm Hg的患者，通过止痛以及镇静治疗后，病情基本得到稳定、好转，已经出院。

3 讨论

动脉夹层是由内膜局部撕裂，又受到血液的强力冲击，使内膜进一步剥离或扩展，导致动脉内出现真、假两腔[4]。主动脉夹层主要是由外伤、妊娠、动脉粥样硬化、高血压所致，其中发病因素以高血压最为常见，其临床表现多样化，最常见的特征为压迫血管、胸背部剧烈疼痛等，其主要是由于主动脉分支受到压迫，从而出现缺血现象[5-6]。主动脉夹层动脉瘤较少见，发病率每年每百万人口约5～10例，高峰年龄在50～70岁，但却是一种极其凶险的心血管疾病，其中65%～70%的患者在急性期死于心脏压塞、心率失常等。心脏合并症若未及时干预，可危及患者生命，但此类疾病发病较急，且早期无典型症状，因此容易导致患者错过最佳治疗时机，对此应早期给予患者进行诊断，从而利于临床治疗[7]。初期临床上常使用CT诊断，其可明确患者病情程度，但无法判断患者主动脉分支受累，为了弥补CT诊断不足之处，临床学者尝试着将彩色多普勒超声应用于临床，结果证实，其诊断效果显著[8-9]。

本次研究中，30例主动脉夹层患者中，X线准确率为30.0%，ECG准确率为0，CT、主动脉腔内造影诊断准确率为100.0%，CT血管造影能够不受胸骨以及肺气的影响，清晰的显示胸段夹层的图象，能够准确诊断Ⅲ型主动脉夹层，同时对主动脉夹层附壁血栓亦能做出检查，但是不可以在床边进行检查[10]；采用主动脉腔内造影检查诊断的正确率为100.00%，不但具备上述优点，而且能够观察到动脉夹层的出、入口，确定主动脉夹层的范围、腔内的血流速度以及患者的病情程度，对于需要进行手术治疗的患者十分重要，但是对医护人员有较高的技术要求，需要熟练掌握血管介入技术。

内科治疗主要有止痛、镇静以及降压等方法，降低心室射血以及收缩压的速度，缓解对于主动脉壁的刺激。有专家认为若心脏的收缩力过强，会直接致使主动脉夹层出现破裂，因此，无论患者心脏的收缩压如何或者是否伴有疼痛均应该采用受体阻滞剂，减慢左心室的射血速度，避免主动脉夹层出现扩大或者破裂[11]。

综上所述，AD是比较少见而有很高病死率的一种心血管疾病，主动脉夹层的症状各不相同，以腹痛为主要表现的主动脉夹层患者，多以腹痛待诊收入院，易误诊为急性胰腺炎、急性胆囊炎等消化系统疾病，误诊的原因：（1）思维局限:首诊医师对AD的认识不足，不能正确分析，对于出现腹痛症状时仅考虑常见疾病。（2）AD临床表现复杂，缺乏特异性，以胸痛、背痛最常见，也可以表现为腹痛、晕厥、主动脉瓣返流杂音、脉搏消失、休克、心力衰竭、神经系统症状等，故给诊断带来困难；（3）腹部器官多，病情多变，涉及学科广。内、外、妇及传染病等专科疾病均可引起腹部疼痛不适询问病史及查体不详细[12]。（4）未采取正确的医技检查：对于腹痛痛患者仅行腹部B超检查，而未考虑进一步行腹部增强CT检查。（5）检查条件有限AD诊断的金标准是螺旋CT增强扫描结合血管重建处理和MRI[13-15]，基层医院人力资源不足，8小时以外无法行增强CT和血管重建处理，且无MRI，导致诊断困难。