认知行为疗法对癌症患者化疗期间睡眠质量的干预效果

王爱红　周小燕　王明全

[摘要] 目的 探讨认知行为疗法对于化疗癌症患者睡眠质量的干预效果。 方法 选择2010年1月～2015年1月延安大学附属医院接受化疗的癌症患者88例，分为观察组43例，对照组45例。对照组采用常规治疗方法，观察组在对照组基础上采用认知行为干预。于干预前、干预1、3个月后采用睡眠治疗指数（PSQI）问卷、抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）对患者的睡眠质量和心理状态进行评估。 结果 干预3个月后，两组患者的SAS评分、SDS评分、PSQI显著低于干预前，差异有统计学意义（P < 0.05）；观察组患者的SAS评分、SDS评分、PSQI低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论 认知行为疗法显著降低了化疗癌症患者的抑郁、焦虑水平和失眠的严重程度。

[关键词] 睡眠障碍；认知行为疗法；化疗；癌症

[中圖分类号] R473.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）04（b）-0154-04

[Abstract] Objective To determine effects of cognitive behavioral therapy on sleep quality in cancer patients treated with chemotherapy. Methods From January 2010 to January 2015， in Affiliated Hospital of Yan′an University， 88 cancer patients received chemotherapy were selected， they were divided into observation group （43 cases） and control group （45 cases）. The control group was given routine treatment， the observation group was given cognitive behavioral therapy based on the control group. The Pittsburgh Sleep Quality Index （PSQI） and Zung′s self-rating anxiety scale （SAS）， Zung′s self-rating depression scale （SDS） were used to assess the sleep quality and psychological status after intervention 1 month and 3 months. Results After 3 months intervention， SAS scores ，SDS scores and PSQI of two groups were significantly lower than before the intervention， the differences were statistically significant （P < 0.05）； SAS scores， SDS scores and PSQI of the observation group were lower than control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Cognitive behavioral therapy significantly reduces the levels of depression， anxiety and the severity of insomnia in cancer patients treated with chemotherapy.

[Key words] Sleep disruption； Cognitive behavioral therapy； Chemotherapy treatment； Cancer

据估计有三分之一到一半的癌症患者存在睡眠问题，癌症幸存者的睡眠障碍和抑郁倾向是临床报道的重要内容[1-2]。认知行为治疗（CBT）通过改变患者的不良认知和行为，从而缓解病情、提高生活质量，是一种针对性的多方面心理行为干预手段，大量的临床实践证明了其治疗失眠症的效果[3-5]。疾病、疼痛、住院、癌症药物和其他治疗以及疾病的心理影响都可能会扰乱癌症患者的睡眠模式。化疗是癌症的主要治疗手段之一，剧烈的不良反应会加重患者的睡眠障碍。随着国内疾病治疗理念的改变，心理干预治疗不断重视，有认知行为疗法治疗癌症疼痛、放疗患者癌性疲劳等相关报道，但是，没有关于CBT改善化疗患者睡眠质量的研究。本研究旨在观察CBT对改善患者化疗期间心理状态和睡眠质量的作用，为临床将CBT纳入化疗患者的常规护理手段提供支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月～2015年1月延安大学附属医院接受化疗的癌症患者96例，所有患者年龄18～75岁，小学文化以上文化，沟通无障碍；并排除严重的认知或精神障碍患者，接受专门的失眠治疗患者，睡眠呼吸暂停患者，夜班工作患者，存在严重的视力、听力、语言缺陷的患者。患者按照病种、分期采用随机数字表法分层分组，两组每组各48例。8例失访，最终观察组43例，平均年龄为（57.19±8.51）岁，对照组45例，平均年龄为（56.73±8.96）岁。两组研究对象的年龄、癌症类型、分期、化疗次数等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性（表1）。

1.2方法

患者在每次化疗前接受相应的干预治疗，在干预前以及干预1个月、3个月，使用焦虑自评量表（SAS）评分[6]、抑郁自评量表（SDS）评分[7]和匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）量表[8]评价干预效果。

1.2.1 护理方法 对照组患者采用常规护理，加以饮食与营养为主的健康教育。观察组在对照组治疗方式的基础上，进行认知行为疗法干预。认知行为疗法具体包括4个方面内容：①认知教育：建立良好的人际关系，消除消极思想、观念和态度，缓解焦虑情绪等；②行为干预：包括按时起床和休息，避免在卧室里看电视或工作，避免白天的小睡，限制睡前咖啡，限制睡觉前3 h内身体锻炼等；③放松训练：在心理治疗师的指导下让患者进行深呼吸训练和全身肌肉放松训练，帮助患者缓解紧张情绪；④睡眠保健：包括改善睡眠环境，减少睡眠打扰，降低噪音、调弱或关闭灯光、调节室温等内容。

1.2.2 观察指标 SAS和SDS有相似的评分方法，每个量表各有20个题目，包括正向积分题和反向积分题，前者根据选项按1、2、3、4分计，后者按4、3、2、1计分。分别将20个项目的得分相加后乘以1.25既得到SAS积分和SDS积分，分值越小越好。PSQI量表含有19个项目，包括7个同样加权的组成部分：睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、睡眠药物使用和日间功能。最高得分为21分，分数越高表明睡眠质量越差。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验、Mann-Whitney检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 抑郁和焦虑评分

干预前，观察组与对照组的SAS评分和SDS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。与干预前比较，两组患者干预3个月的SAS评分、SDS评分显著低于干预前，差异有统计学意义（P < 0.05），其中观察组患者的SAS评分、SDS评分低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组患者干预1个月和3个月的SDS评分低于同时期的对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组患者干预1个月、3个月的SAS评分和同时期对照组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.2 睡眠质量干预效果

干预前，观察组与对照组的PSQI评分比较，没有显著性差异（P值均小于0.05）。干预3个月，两组患者的PSQI评分显著低于干预前，差异有统计学意义（P < 0.05），且观察组降于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组干预1个月的睡眠质量、睡眠时间、日间功能、安眠药物、PSQI总分均低于同时期的对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），观察组干预3个月的所有项目评分均低于同时期的对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

所有患者干预1个月和3个月的PSQI总分和其同时期SAS评分之间存在相关性（r = 0.22、0.31，P < 0.05）。所有研究对象的干预前、干预1个月、干预3个月PSQI总分与其同时期的SDS评分存在相关性（r = 0.49、0.38、0.50，P < 0.05）。

3 讨论

癌症患者失眠的原因复杂，特别顽固并常常伴随有焦虑、抑郁等剧烈的心理反应[9-11]。Palesh等[12]的研究表明癌症患者化疗期间失眠综合征发病率是一般人群的3倍，在第二个化疗周期中绝大部分患者都会受到失眠的困扰。Hong等[13]癌症患者的化疗导致周围神经毒性，在控制了年龄、性别、教育水平、社会支持、疲劳、疾病分期和肿瘤大小等因素后，神经毒性分级和抑郁焦虑以及睡眠质量下降密切相关。轻度至中度的睡眠障碍可能会伴随烦躁和注意力不集中，这可能反过来影响患者治疗的依从性和支持性护理措施的效果。

作为一种心理干预方式，认知行为疗法能提高患者的身心健康和生活质量，对于原发性和继发性失眠以及那些依赖安眠药的失眠都有很好的效果[14-17]。与药物治疗相比，认知行为疗法起效时间慢，干预开始后2～3个月的效果优于药物组并且作用更持久[3]。另外，药物治疗最初在改善睡眠情况上的效果较好，持续使用后效果递减，并在改善患者焦虑、抑郁等心理情况方面效果较差[3，18-20]。

本文是国内首次利用认知行为疗法针对化疗癌症患者睡眠质量进行干预效果评价的研究，从中可以看到认知行为疗法不仅改善了患者的心理压力，而且显著的提高了患者的睡眠效率和延长了睡眠持续时间，并且这种效果能在随着干预过程加强。这和国内外的报道基本一致[21-23]，Matthew等[17]的研究表明，认知行为疗法组的妇女有较低自发失眠发生率，无论是躯体功能还是认知功能都有明显改善，患者有更积极的态度，更好睡眠和更多的睡眠卫生知识。

尽管自我报告的睡眠问卷调查和每天睡眠日记非常有效，且按照目前的失眠诊断标准（美国睡眠医学会，2014）是一个合适的临床评价手段。但是，这些方法容易受到偏见、误解的影响，可能会高估或低估问题倾向。多导睡眠图（PSG）仍然是评估睡眠障碍的金标准，优先于主观睡眠评价，可以客观地评价睡眠结构，排除可能导致失眠和不被患者察觉的条件[5]。另外，虽然认知行为干预是治疗失眠的有效手段，但是在實际的工作中面对面的干预很难实现，国内外不少学者通过电话或者互联网等方式进行治疗，也取得了不错的效果[24-26]。今后的研究建议通过主观手段（睡眠日记和问卷调查）和客观措施（多导睡眠图和腕动计）结合综合评价，并且尽量增加样本量、以减少病种差异对于结果的影响。

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（收稿日期：2017-11-02 本文編辑：苏 畅）