超声诊断非哺乳期乳腺炎的临床应用价值

丰小英 林 杰 张 璐 范章连 王玉燕 曾惠英

（福建中医药大学附属三明市中西医结合医院，福建 三明 365001）

非哺乳期乳腺炎（non-puerperal mastitis，NPM）是临床外科中不常见的一种疾病，近年来发病率呈上升趋势[1]，是一组发生在女性非哺乳期、良性的、病因不明的、非特异性的炎症性疾病，包括了乳腺导管扩张症（mammary duct ectasia，MDE）、导管周围乳腺炎（periductal mastitis，PDM）、浆细胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM），肉芽肿性小叶乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM）。虽然非哺乳期乳腺炎是一种良性疾病，但抗生素、中等药保守治疗疗效不明显，多次手术治疗仍容易复发，脓肿形成了瘘管、窦道及溃疡，对患者造成了较大的身心伤害[2]，进而影响患者的生活质量。非哺乳期乳腺炎发病率的增加也愈来愈引起乳腺工作者的重视，对所有疑似非哺乳期乳腺炎的患者，乳腺超声检查作为影像学检查方法的首选。

对于非哺乳期乳腺炎的超声诊断，主要依赖影像学检查方法，但仍有较高的误诊率，对检查者要求具备有相应的临床知识与思维方法，经验丰富，善于总结，才能提高此类疾病的诊断符合率。本文通过我院2010年5月年至2017年5月7年随访的36例可疑非哺乳期乳腺炎患者进行分析回顾，目的在于减少误诊和漏诊，提高超声对非哺乳期乳腺炎的诊断符合率。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2010年5月至2017年5月来我院就诊可疑非哺乳期乳腺炎病例36例，表现为乳腺肿块，乳腺疼痛，部分患者乳头溢液。年龄20～42岁，平均（37.1±4.22）岁。36例彩超诊断后手术或穿刺进行病理诊断，其中32例符合非哺乳期乳腺炎，3例超声诊断阴性，病理提示2例为浆细胞乳腺炎，1例诊断为导管内乳头状瘤；6例误诊为乳腺癌，手术病理为肉芽肿性乳腺炎。所有病例均经手术病理证实。

1.2 仪器与方法：使用百胜Mylab Tiwce、PHILIP IE33、PHILIP Iulite超声诊断仪，线阵探头频率为3.5～12.5 MHz。超声检查：患者取平卧位，暴露乳腺及腋窝，高频探头对乳腺进行多切面扫查，探头以乳头为中心，呈放射状顺时针方向扫查，并对病灶详细记录部位、数量、大小、纵横比、边缘边界、内部回声、后方有无衰减或增强、血流情况及腋窝淋巴结大小、数目、皮髓质分界回声、血流情况。检查完毕后，结合病理检查结果，对比分析超声诊断的结果。

1.3 超声弹性成像分级：对病灶进行压迫性超声弹性成像Ueno分类的5分法，评分以1～5分为代表，评分≥4分诊断为恶性，评分≤3分诊断为良性。彩色多普勒血流信号分级：0级：病灶内未见明显血流信号；1级：病灶内见1～2处的点棒状血流信号；2级：病灶内可见3～4处的点线状、条状血流信号；3级：病灶内见丰富血流信号，点线状或网状[3]。

1.4 统计学方法：本研究统计分析非哺乳期乳腺炎的诊断符合率，临床符合率和漏诊率，采用SPSS20.0统计软件进行统计分析。计量资料以（±s）表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。小样本数据采用均数计算。

2 结 果

2.1 超声诊断结果及病理分型：36例手术病例，32例超声诊断后考虑为非哺乳期乳腺炎，占89.7%，其中乳腺导管扩张症10例；肉芽肿性乳腺炎12例，浆细胞性乳腺炎14例，误诊为乳腺癌6例，漏诊3例，手术病理诊断为肉芽肿性乳腺炎合并早期乳腺癌4例。对其诊断结果进行分析，发现：漏诊患者中有2例为浆细胞性乳腺炎，1例为导管内乳头状瘤，误诊为乳腺癌6例均因超声声像图与乳腺癌声像图难以区分所致。见表1。

表1 患者年龄、病性部位、彩色血流、超声弹性成像的比较

2.2 临床表现与治疗：非哺乳期乳腺炎好发于中青年已婚女性、经产妇女或生育年龄的女性，好发年龄30～40岁。常见于单侧受累，以外上象限多见，病理检查均为乳腺小叶受累。患者以发现乳腺肿块就诊，肿块位于乳腺实质内，无痛或轻微痛，皮肤表面不红或微红，肿块质地较硬，边界不清，可与皮肤或周围组织粘连，常伴同侧腋窝淋巴结肿大。病程通常较短，短期内乳腺肿块增大迅速，治疗不当常常反复发作。脓肿、溃疡或窦道形成是最常见的并发症。

治疗原则上通常使用广谱抗生素控制急性炎性，获得药敏以后选用敏感的抗生素治疗，非急性期采用手术治疗，非哺乳期乳腺炎常常病因不明，病程过程复杂多变，治疗上个体差异较大，应根据患者病情不同与需求不不同，注重个体化诊疗措施，完善诊治流程，规范药，选择最适合患者的手术方式，最大程度地提高患者的生活质量。

2.3 声像图表现：回顾分析36例患者，12例病理诊断肉芽肿性乳腺炎声像图表现基本如下：乳腺腺体层内可见连续或不连续的不规则管状结构的低回声区，低回声区周围为高回声；边界相对较清楚，其内可伴有不规则无回声区；病变区域腺体结构紊乱，未见明确边界，内部回声呈强弱不等，病变内可见无回声[4]；患处皮肤层增厚，伴有皮肤局部破溃，窦道形成；彩色多普勒显示病变内部及周围血流信号明显增多。肉芽肿性乳腺炎超声检查不具有特征性，确诊仍需穿刺或手术病理学检查[5]。见图1。

图1 肉芽肿性乳腺炎

图2 肉芽肿性乳腺炎病理图

14例病理诊断浆细胞性乳腺炎声像图表现基本如下：腺体层内可弥漫性偏低回声区，见囊状扩张的导管，其内见中等回声，病区血流信号丰富；乳晕区腺体内可见边界不清、形态不规则的低回声区，部分呈囊实性混合结节；腺体内可见形态不规则的低回声团块，中间回声稍强，周边回声低，病灶内可见囊性无回声区，后方回声无增强，部分伴衰减，彩色多普勒显示血流信号丰富或不丰富；乳晕区导管扩张，内可见不均回声团，可见突破皮下脂肪层到达皮肤。见图2。

4例肉芽肿性乳腺炎合并早期癌声像图表现基本如下：腺体层内见不均匀低回声为主的混合回声肿物、形态不规则、边界不清、质硬、触痛明显、部分病灶可见边缘毛刺、血流丰富、腋窝淋巴结肿大。见图3。

图3 肉芽肿性乳腺炎合并导管原位癌

图4 肉芽肿性乳腺炎合并导管原位癌病理图

6例肉芽肿性乳腺炎误诊为乳腺癌因其声像图表现与乳腺癌极其相似，可见沿导管走行的低回声、边缘模糊、周围可见高回声晕、病灶边缘毛刺、部分肿物内可见不规则液性区、血流信号较丰富。误诊的原因客观上是因为二者图像上极其相似，主观的原因是检查者没有认直询问病情，查体触诊以及认真细致地观察肿物的内部回声，有无微钙化，有无浸润性生长，伴不伴有淋巴结肿大，并利用超声弹性成像观察硬度，彩色血流阻力指数是否呈高阻力，综合分析再加上必要时进行超声引导下穿刺活检，还是可以给出较准确的结论，为临床治疗提供有力的依据。见图4。

3 讨 论

3.1 非哺乳期乳腺炎的超声诊断：通过以上分析发现，超声对于非哺乳期乳腺炎的检出率较高。通过超声诊断不仅可对非哺乳期乳腺炎提供客观的诊断依据，还可以对肿块的位置进行定位。此外，超声诊断可对非哺乳期乳腺炎病程时展过程实时监测，有利于临床中采取及时、有效的治疗措施[6]。但是超声诊断也存在着一些缺点：由于非哺乳期乳腺炎声像图上并无明显特异性，容易误诊漏诊，需要引起重视[7]。

3.2 非哺乳期乳腺炎的鉴别诊断：①与乳腺囊性增生症鉴别：乳腺导管扩张症通常以乳晕区大导管扩张病变为主，而乳腺囊性增生症病灶多分布在乳腺的外周，以外上象限多见，本病的特征为扩张的导管内可见不均回声区，可见较丰富或不丰富血流信号，而乳腺囊性增生症导管内透声尚可，通常无血流信号显示。②与乳腺癌相鉴别：非哺乳期乳腺炎扩张的导管内包块呈管状，回声中间稍强周边低回声，部分伴有无回声区，乳腺癌包块常呈低回声多不规则并呈浸润性生长，内部如伴液化区不规则。肉芽肿性乳腺炎肿块出现毛刺时与乳腺癌难以鉴别[8]。③与急性乳腺炎鉴别：急性乳腺炎发生在哺乳期内，腺体层内可见局限性的稍强回声区，边界不清，可伴脓肿形成并见沉积物回声，一般无明显的乳腺导管扩张，炎性包块可见点线状散在分布的血流信号，脓肿区内未见明显血流信号[9]。④与导管内乳头状瘤鉴别：导管内乳头状瘤可见扩张的导管内实性团块回声，常常受累的是一条乳腺导管，边界清，导管透声通常较好，彩色多普勒可见点状血流信号。⑤与炎性乳癌的鉴别：炎性乳癌患侧皮肤增厚，皮下淋巴管扩张，肿块形态多为不规则，纵横比大于1，边缘毛糙，呈锯齿状或蟹足状，无包膜，小部分肿块边界较清晰呈分叶状改变，肿块周围可见厚薄不均的高回声晕，肿块内部发生囊性变时可出现无回声区，可见沙粒状或簇状分布的微钙化灶，肿块后方可伴或不伴衰减，常见同侧腋窝淋巴结肿大。彩色多普勒显示血流信号异常丰富，呈“火海征”。

3.3 超声诊断非哺乳期乳腺炎的局限性：超声诊断非哺乳期乳腺炎方法简便、无创伤，可重复，对疑有非哺乳期乳腺炎的患者常作为首选[10]。由于疾病本身的复杂性，病变过程多变，声像图上并无明显特异性，且部分声像图出现类癌特征，超声诊断和鉴别诊断较困难，最终依赖于手术病理确诊，超声医师认真观察声像图并结合临床表现，动态监测肿物声像图变化，找出细微差别，仍然可以为临床提供较好的诊断依据，有利于疾病的诊断与治疗。