左西孟旦联用多巴酚丁胺在冠状动脉旁路移植术中的效果分析

胡英锋 王亚红

（武汉市亚洲心脏病医院重症恢复室，湖北 武汉 430000）

冠状动脉疾病引起的心肌缺血及相关炎症改变，体外循环下行冠状动脉旁路移植术（CABG）可因为多种原因导致左心室收缩和舒张功能障碍，严重者引起低心排血量综合征，甚至多脏器功能衰竭，是导致术后死亡的主要原因之一，因此搭桥术后心功能维护对患者极为重要。

左西孟旦是较新的目前临床使用中的一种正性肌力药物，其通过结合心肌肌钙蛋白C，增加肌丝对钙离子的敏感性，从而增强心肌的收缩力，另外通过促进线粒体的K-ATP通道开放及血管平滑肌的钾通道开放，起到预防钙超载，稳定细胞膜和线粒体膜结构，产生血管舒张尤其是冠状动脉血管的舒张，减少了心脏前后负荷，并增加冠状动脉和其他组织器官的血流，从而达到对心肌的保护作用[1]，具有改善心脏的收缩和舒张功能的双重药效，目前较为广泛的应用于心脏手术后。本文主要研究多巴酚丁胺联合左西孟旦在冠状动脉旁路移植术患者的作用效果，同时以多巴酚丁胺相对照，比较是否对ICU机械通气时间、ICU停留时间、心功能、急性肾功能损害的发生率、NT-proBNP水平有无影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象：选取2016年6月至2017年8月在武汉市亚洲心脏病医院住院行冠状动脉搭桥术患者80例，采用随机数字表法分为左西孟旦组+多巴酚丁胺（实验组）+多巴酚丁胺组（对照组）各40例。

1.2 纳入标准：术前左心室射血分数（LVEF）≥40%的单支、两支或三支病变的冠心病首次搭桥的患者。

1.3 排除标准：心源性休克、合并相关瓣膜性心脏病，肾功能不全（术前血清肌酐＞1.5 mg/dL），肝功能异常（血清天门冬氨酸转氨酶）或谷丙转氨酶＞100 IU/L），有症状的原发肺部疾病需长期茶碱、皮质激素治疗（FEV1/FVC＜50%）。

1.4 研究方法：所有患者均采取全麻下体外循环搭桥，术前记录患者一般资料，放置Swan-Gaze导管，在手术切皮后，实验组：左西孟旦10 μg/kg负荷，如血压偏低，可以不给负荷量，然后以0.1～0.2 μg/（kg·min）持续泵入，多巴酚丁胺3～10 μg/（kg·min）持续泵入，均持续术后24 h，对照组：多巴酚丁胺3～10 μg/（kg·min）持续泵入，持续术后24 h，监测心电图，有创血压，脉搏血氧饱和度、鼻咽温、动脉血气、尿量。Swan-Gaze导管连续监测如心脏指数（CI）、每搏量指数（SVI）、全身血管阻力（SVR），和肺毛细血管楔压（PCWP）、乳酸（Lac）指标。手术中维持MAP≥60 mm Hg。体外循环术后转入ICU后如果MAP＜65 mm Hg依据Swan-Gaze监测结果调整，接受正性肌力药物多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、米力农输注，但如患者接受其他正性肌力药物，则患者被排除在研究之外。采集血标本用ELISA法两组同时于术前开始和术后12 h、术后24 h进行NT proBNP水平测定。统计两组患者机械通气时间、ICU停留时间、肾功能损害的发生率。

1.5 统计学方法：所有数据均应用SPSSl9.0统计软件处理，数据用均数±标准差（±s）表示，同组数据前后变化采用配对t检验，两组间的比较采用χ2检验确切概率法，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者各40例，排除病例后一共18例，其中实验组8例（3例联用多巴胺，2例联用肾上腺素，3例联用去甲肾上腺素），对照组10例（5例联用多巴胺，3例联用肾上腺素，2例联用去甲肾上腺素）。两组患者一般情况：入选患者年龄、性别、体质量、搭桥的数量、术前NT-proBNP、肾功能水平、心脏EF值、体外循环时间、主动脉阻断时间情况对比，差异均无统计学意义，见表1。

表1 两组患者一般情况比较（±s）

表1 两组患者一般情况比较（±s）

项目 实验组(n=40) 对照组(n=40) P值年龄(岁) 62.20±11.37 61.26±12.17 ＞0.05性别(男/女) 18/14 16/14 ＞0.05体质量(kg) 68.68±10.83 71.42±10.70 ＞0.05搭桥的数量 3±1 3±1 ＞0.05 LVEF值(%) 55.2±6.1 58.2±5.9 ＞0.05肾功能(Cr值μmol/L) 85.4±20.2 88.7±22.6 ＞0.05主动脉阻断时间(min) 66.17±14.31 69.45±18.09 ＞0.05体外循环时间(min) 114.16±36.25 104.97±33.74 ＞0.05

2.2 两组患者术后机械通气时间、ICU停留时间、病死率、低心排血量综合征及急性肾功能损害的发生率结果：见表2。

表2 术后情况及并发症

2.3 两组患者不同时间段血流动力学指标监测结果：见表3。

2.4 两组患者术前及术后BNP比较结果见：见表4。

3 讨 论

由于体外循环引起炎性反应和心脏停搏造成的暂时性的心肌顿抑和缺血再灌注损伤，即使术前心功能正常，术后心室功能通常在心脏体外循手术结束后数小时是减低的[2]。而搭桥患者冠状动脉本身严重狭窄导致的急慢性缺血同样能够引起心肌顿抑或心肌冬眠，出现心肌局部运动障碍、收缩运动的不协调、心功能下降，加之围术期心肌耗氧量增加、炎性介质和儿茶酚胺类神经递质的释放，疼痛等刺激交感神经兴奋，使得这部分患者在围术期氧耗增加，容易产生心肌缺血和心功能不全，因此急性心功能不全是心脏搭桥外科患者术后常见的并发症之一[3]，导致心肌梗死及心源性休克，最终死亡。血管活性药物在这个时期的使用有助于维持患者术后血流动力学稳定，有助于使患者从缺血再灌注造成的损伤中恢复。

表3 两组患者不同时段血流动力学指标结果

表4 两组患者术前及术后不同时段BNP的结果（±s，pg/mL）

表4 两组患者术前及术后不同时段BNP的结果（±s，pg/mL）

注：两组之间比较P＜0.05

时间段 实验组(n=32) 对照组(n=30) P值术前 479.2±104.3 490.3±97.5 ＞0.05术后12 h 521.73±98.9 760.18±227.6 ＜0.05术后24 h 580.64±106.1 1058.32±342.4 ＜0.05

但传统儿茶酚胺类正性肌力的血管活性药物大剂量、长时间的使用会导致严重并发症如心肌缺血，心肌耗氧量增加，恶性心律失常、外周血管缺血，多巴酚丁胺通过作用于β1受体，增强心肌收缩和增加搏出量产生正性肌力作用 使心排血量增加[4]，大剂量、长时间应用临床上仍带来上述描述的不良反应。尽早撤掉血管活性药物，避免出现药物不良的作用，同时应避免撤离过早带来的心功能恶化带来的不利影响，减少患者在ICU住院时间及术后并发症，我们考虑在传统药物多巴酚丁胺强心治疗的基础上联合左西孟旦，评估其作用效果。

左西孟旦作为较新的强心药，半衰期0.5～1.5 h，给药10～20 min可迅速起效，长期作用的维持归功于其具有长效作用的代谢产物OR-1896。其功效维持高达一个24 h输液后9 d。左西孟旦的舒张血管和心脏保护作用是通过介导钙增敏收缩蛋白C和三磷酸腺苷的开放血管平滑肌细胞（ATP）依赖性K+通道和线粒体ATP敏感性钾通道[5]。还有轻微的PDE的抑制作用。不像其他的正性肌力药物，改善心脏功能的同时，左西孟旦不激活交感神经系统的性能。此外，有证据表明左西孟旦有额外的抗炎和抗凋亡特性，防止心脏毒性，并有积极的血流动力学药物反应[6]。

许多研究表明，早期使用左西孟旦保护缺血再灌注心脏损伤，心肌梗死面积减小缺血，提高恢复心肌顿抑的预处理[7-10]。临床应用显示左心功能改善效果显著，Lahtinen P等研究中发现：左西孟旦输入减少心脏手术患者心力衰竭发生率，虽然术后低血压的发生率增加[11]，另外在左西孟旦与多巴酚丁胺的对照研究中，左西孟旦治疗其心排血量显著增加，肺毛细血管楔压降低，心力衰竭患者的病死率明显降低，相对多巴酚丁胺治疗[12-13]。这种影响也可能是抗炎症和抗凋亡特性有关，能减少心肌梗死面积和恢复心肌顿抑。Nanas[14]等报道相对于多巴酚丁胺单独治疗慢性失代偿性心力衰竭左西孟旦联合多巴酚丁胺治疗，心脏指数明显增加而肺毛细血管楔压显著下降，目前的研究表明，左西孟旦没有对血流动力学的不利影响，相反，它增加左西孟旦没有对血流动力学的不利影响，相反，它增加CI、SVI，也不增加肾上腺素的需要。本研究发现，左西孟旦联合多巴酚丁胺，与单用多巴酚丁胺相比较，能提高CI、SVI，降低PAWP，降低SVR，能帮助患者顺利度过体外循环术后心肌顿抑期，预防心功能进一步恶化，更快的促进患者恢复。

Cavusoglu Y[15]等研究发现：与多巴酚丁胺相比较，应用左西孟旦治疗，在24 h后观察到一个更大的NT-proBNP下降率。相比多巴酚丁胺，左西孟旦对NT-proBNP水平在失代偿性心力衰竭更好的长期影响。心脏术后乳酸的水平，代表着末梢脏器灌注的情况，我们研究发现，左西孟旦联合多巴酚丁胺治疗，相对单独多巴酚丁胺治疗，其术后NT-proBNP及血乳酸水平下降更加明显，这表明二者联合使用，左西孟旦增加左心室舒缩功能的同时不增加心肌耗氧量，其心功能恢复更快，周围脏器灌注更佳。左西孟旦联合多巴酚丁胺治疗，我们观察到低心排血量综合征的发生率更低，呼吸机使用时间更短，ICU住院时间更短，与对照组相比，均有统计学意义，联合使用能快速缓解缺血再灌注损伤，降低心排血量综合征的发生率，减少机械通气时间和ICU停留时间减少，缩短了患者术后多巴酚丁胺的使用时间，并避免大剂量使用所带来的不良后果。患者心功能尽早恢复，能缩短患者卧床时间，而尽早的下床活动参与康复锻炼，又降低了肺不张、肺部感染的发生率，进一步减少ICU停留时间。

急性肾损伤是冠心病外科搭桥常见的术后并发症，可延长患者ICU住院时间，严重者影响患者预后。本组结果显示：左西孟旦联合多巴酚丁胺治疗组术后急性肾损伤发生比例较对照组明显降低，有统计学差异。左西孟旦导致肾灌注、肾血流、肾小球滤过率增加，但其对肾保护作用机制尚未完全明确。可能包括以下几个方面[16-18]：①左西孟旦使血流动力学改善，提高了心排血量，增加肾血流量。②通过K-ATP通道，增加肾动脉和静脉的舒张作用，改善肾灌注。③左西孟旦可能通过AT-Ⅱ介导的系膜细胞收缩，导致肾小球毛细血管表面积和肾小球滤过率增加。④左西孟旦具有抗炎和抗凋亡的特性，减少肾小管的损伤。不过更深入的保护机制有待进一步研究。

综上所述，冠状动脉搭桥患者联合使用左西孟旦及多巴酚丁胺能进一步优化心功能，促进心功能尽早康复，减少术后肾功能不全的发生率，减少机械通气时间，减少患者ICU住院时间，降低患者总费用，值得广泛的推广。