拖线置管术联合灌注冲洗后中药拖线换药治疗高位马蹄形肛周脓肿28例

郭其乐 王 琛 姚向阳

（上海市金山区中西医结合医院，上海 201501）

肛周脓肿是指肛管直肠周围间隙因发生急慢性化脓性感染而形成的化脓感染性疾病，为肛肠科常见病，该疾病占外科疾病的3%～5%，占肛肠疾病的8%～25%[1]。其中高位马蹄形肛周脓肿是肛管直肠周围脓肿中较为特殊的类型，属于复杂性脓肿，多由肛窦腺体导管感染化脓，脓液通过括约肌间至肛提肌上间隙和坐骨直肠间隙再到肛门后深间隙而形成的。具有发病急，进展快，疼痛剧烈的特点，多伴发热畏寒等全身症状，为肛肠科的疑难急症之一。由于该类脓肿病变范围广，病灶部位深，传统手术方法多先采用切开排脓，3个月后如形成肛瘘再行二期手术，但传统切开排脓创伤较大，常常因引流不畅等导致的相关并发症较多，增加患者的痛苦，延长患者的住院时间，严重影响患者的生活质量。我院采用拖线置管术联合灌注冲洗后中药拖线换药治疗高位马蹄形肛周脓肿，获得较满意的临床效果，下文将对此进行介绍。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2016年1月至2017年6月我院肛肠科门/急诊收治的患者54例，随机分为治疗组28例，对照组26例。治疗组男19例，女9例；平均年龄（42.15±11.24）岁；平均病程（8.59±7.61）d；高位半马蹄形脓肿21例，高位全马蹄形脓肿7例；合并有糖尿病者11例；伴有发热者24例。对照组男18例，女8例；平均年龄（43.36±10.75）岁；平均病程（9.58±6.64）d；高位半马蹄形脓肿20例，高位全马蹄形脓肿6例；合并有糖尿病者10例；伴有发热者23例。2组患者一般情况无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备：术前患者均进行三大常规、肝肾功能、梅毒、HIV抗体、心电图、胸部X线、空腹B超等检查排除手术禁忌。术前1 d晚8：00后禁食禁水。全部患者均取左侧卧位或右侧卧位，骶管阻滞或麻醉腰部，局部进行常规消毒铺巾。

1.2.2 手术方法

1.2.2.1 治疗组：施用拖线置管术。麻醉见效后，在肛周脓肿波动最明显处予圆头手术刀做一沿肛门呈放射状弧形主切口，血管钳钝性分离至脓腔，引流脓液，银质球头探针探查脓腔波及范围，血管钳继续钝性分离脓腔间隔，于脓腔周边边界处做若干个辅助切口，于各主辅切口之间及深部脓腔用刮匙搔刮，清除脓腐组织，以利引流（主切口与辅助切口之间距离一般在3～5 cm），主辅助切口之间予医用7号丝线拖线处理（丝线选用股数则依脓腔大小而定）。如内口较低，可适度切开。脓腔深部至直肠后深间隙、两侧坐骨直肠窝，可根据脓腔顶部的大小及深浅选用不同粗细大小的乳胶T管放置持续引流，为便于术后灌注冲洗（一般可选用16～18号T管）。于切口边缘予丝线缝扎固定，创面渗血较快处予超声刀电凝止血，藻酸钙辅料填塞创面，塔形纱布包扎，肛内放置排气管，自黏性辅料外固定。

1.2.2.2 对照进行组切开扩创术。麻醉见效后，在肛周脓肿波动最明显处予圆头手术刀做一沿肛门呈放射状弧形主切口，血管钳钝性分离至脓腔，引流脓液，银质球头探针探查脓腔波及范围，血管钳继续钝性分离脓腔间隔，于脓腔周边边界处做若干个辅助切口，于各主辅切口之间及深部脓腔用刮匙搔刮，清除脓腐组织，以利引流通畅。深部脓腔刮匙搔刮后放置引流纱条，用超声刀适度修整扩大切口，以利引流通畅，创面渗血较快处予超声刀电凝止血，藻酸钙辅料填塞创面，塔形纱布包扎，肛内放置排气管，自黏性辅料外固定。

1.2.3 术后处理：2组患者术后均静滴头孢西丁（青霉素或头孢过敏者静滴左氧氟沙星）抗炎治疗，一般静滴5～7 d。从术后第2天开始，换药前对2组患者均进行痔疾洗剂坐浴熏洗，换药中：治疗组患者换药时抽吸置管内分泌物，擦去丝线上的脓腐组织，用甲硝唑注射液冲洗脓腔，术后第1～3天用八二丹掺在丝线上，缓慢抽动拖线将药末带入脓腔，3 d以后用我科自制中药制剂—敛痔散（生炉甘石高温煅烧后放入“黄柏、黄芩、黄连、大黄”煎煮成的四黄汤中所得混悬液经风干后药末、血竭、冰片等）掺在丝线上缓慢拖人脓腔内；对照组患者予深部脓腔甲硝唑冲洗，油纱布填塞创口。对2组患者每天都进行2次换药，且告知患者冲洗换药后不要立即卧床，而要适当走动，多站立，防止冲洗液或脓液溢出。

1.3 疗效观察

1.3.1 疗效判定标准：参照中华中医药学会肛肠病专业委员会《肛肠病临床诊疗指南（2006年版）》[2]拟定：①治愈：创面愈合，无脓肿复发及肛瘘形成，无肛门失禁；②有效：创面愈合，无脓肿复发及肛瘘形成，但有肛门畸形或肛门漏气等情况；③无效：手术失败，进行第2次手术；或手术成功，但有肛瘘形成或肛门失禁。

1.3.2 统计学方法：所有数据采取SPSS19.0立数据库去实施数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采取t检验；计数资料比较采取χ2验证，定性数据比较采取了卡方检验方法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组疗效比较：见表1。两组术后均回访3个月，确认有无复发。对两组疗效进行比较，治疗组总有效率为92.86%月%，对照组总有效率为81.25%，治疗组治愈率明显高于对照组，二组之间存在明显差异（P＜0.05），其疗效可靠。

表1 两组疗效比较

2.2 术后并发症及创面愈合时间的比较：见表2。在术后发热、术后疼痛、术后分泌物等并发症方面对两组患者比较，治疗组术后第1、3天发热评分，术后第1、3、7天疼痛评分，术后第1、3、7天分泌物评分均明显低于对照组（P＜0.05或P＜0.01）。且治疗组创面愈合时间明显短于对照组，有显著性差异（P＜0.01）。

3 讨 论

高位马蹄形肛周脓肿因其病变范围大，脓腔深，感染内口复杂，炎症明显，处理不当可导致复发，复发率高达18%～50%[3]，或发展形成肛瘘等并发症，故临床治疗难度较大。近年来随着人们健康理念的更新及对生存质量要求的提高，肛肠外科领域越来越重视手术微创化治疗，在提高疗效的同时，显著减少了术后并发症的发生，保护了肛门的正常功能，并结合我院传承百年的自制中药制剂-敛痔散掺在拖线上缓慢拖入脓腔换药，具有清热利湿、活血化瘀、消肿止痛、祛腐生肌等作用，能有效减轻术后创面疼痛、出血等并发症，促进创面愈，缩短住院时间，值得临床推广应用。