新常态背景下医保基金监管机制的优化策略

陆建文　张仁炳

摘要：保险行业的本质是收集剩余物资以应对突发事件。在当下社会中，社会居民的个体需求得到了社会的高度关注，以社会为平台通过政府的有效管理建立的社会医保制度，逐渐成为了各国医保的主要形式。同时社会的医疗资源是有限的，有效的监管会使医疗资源得到更合理的利用，我国居民的医疗权利将得到更好的保障。本文将对新常态背景下，我国医保基金监管工作面临的挑战进行分析，并针对其中的问题提出优化策略。

关键词：新常态；医保基金；监管机制；优化策略

一、经济新常态对医保基金监管带来的影响

（一）新常态的产生

近年来，我国的经济逐渐进入到新常态阶段，造成这一问题的原因主要有几个方面。首先2008年后，国际金融危机爆发，我国的就业形势极为严峻，为了应对困难局面，我国政府开展了大面积的基础设施建设。在这一过程中，我国的城乡面貌发生了巨大变化，居民生活水平得到了快速的提升。但在2013年左右，我国的基础建设趋于饱和，产能过程的问题逐渐凸显，传统行业的盈利空间大幅下滑，并逐渐向社会各领域进行传导，使得我国的经济增长速度逐渐减慢。其次近年来，我国采用了较为宽松的货币政策，2017年M2已经达到了172万亿元，这一数字远超美国的货币供应量。受此影响我国汇率压力不断增大，固定资产贬值的风险不断加强。

（二）新常态对医疗环境的影响

在新常态背景下，我国居民的人均消费能力大幅下降，医疗支出相应减少，因此青年群体的缴费意愿受到了较大的影响，这一问题对于医保基金运营的稳定性带来了挑战。其次受到地方债务的影响，我国的政府财政难以再为医保基金提供资金支持，医保资金的融资渠道愈发狭窄。再有在新常态阶段，金融投资的收益普遍下降，医保基金难以在当下的环境中寻找到具有较高收益的投资产品，因此该基金的运营更加困难。

（三）新常态对医保基金监管带来的影响

在新常态阶段，药品企业的经营收益大幅下降，因此部分药企加大了销售公关的力度，部分医疗从业人员难以拒绝诱惑，在工作中会加大患者用药量。在现实的医患关系中，信息不对称的问题较为明显，患者对于医疗知识的匮乏使得其难以对主治医生的处方提出质疑。同时医生的核心工作就是要为患者提供医疗建议，因此患者通常会接受主治医生的处方。其次在新常态阶段，居民的实际收入略有下降，部分医保使用者会利用药品价差，将医保账户余额套现。医保监管部门对医保账户资金的使用提出了明确的规定，套现行为会使医保基金的运作受到干扰。

（四）老年社会的影响

随着医疗水平的提升，我国居民的平均寿命大幅提升，同时受到少子化政策的而影响，我国老龄人口的比例不断提升。当下我国已经进入到老龄化社会，未来老龄人口的比例将会持续增加。老龄人口的医疗需要通常会高过青年群体，因此在老龄社会阶段，我国医保监管工作人员的工作量将持续增加。

二、对医疗机构实施监管的现状及优化路径

（一）国家医保局对医疗机构实施监管的总原则

2018年3月，在十三届全国人大一次会议中，通过了成立国家医疗保障局的决定，这一决定使得我国的医保基金监督管理工作，得到了大幅度的优化。医保总局刚刚成立，具体的监管措施尚不清晰，但其总的工作原则将于中央的一系列改革举措保持一致。首先国家医保总局将承担着而对各地方医保局的管理任务，在新常态的形势下，加强中央统筹管理，对于提升医保基金的使用效率具有重要的意义。同时医保总局的成立，标志着争论多年的全国医保联网以及统筹报销的问题，已经达成了初步的共识。再有医保总局的成立将加大对医疗机构的监管力度。当下的部分医疗机构存在严重的违规使用医保基金的现象。同时部分医疗机构与当地的医保管理局存在一定的利益连接，因此在监管的过程中，难免出现徇私舞弊的问题。医保总局的成立对于医保基金的使用管理将会带来积极正面的影响。

（二）部分医疗机构存在过度用药的问题

当前的部分医疗结构，仍然存在对患者过度用药的问题，造成这一问题的原因主要有几个方面。首先在当前的现实条件下，医保基金已经成为了部分医疗结构的主要收入来源。在传统的医疗体系中，政府財政对于医疗机构的支持较少，为了满足社会的医疗需求，我国政府制定了以药品利润补贴医疗单位收入的政策。在具体的实行中，部分医院为了获得更高的利润，采用了过度用药的方式，以提高本单位的经营效益。过度用药对于患者的身心都会产生巨大的伤害，因此2017年10月18日，习近平总书记在十九大会议中更明确提出了全面取消“以药养医”政策。这一政策对于提高居民身体素质，全面建成小康社会具有重要的意义。但同时部分医疗单位的经营收入大幅缩减，医保基金成为了其主要收入来源。其次我国卫生部对于不同病情的用药标准已经制定了详细的规定，多数常用药品都集中在医保目录中，因此使用医保目录的用药，医生的违规风险相对较下。在现实环境中，医疗单位通常会将住院治疗门槛降低，并加大医保范围内的用药，通过这样的方式，医院的经营性收益将得到提升。但这样的做法严重损害了医保基金的利益，社会的医疗资源也被其过度侵占。

（三）部分医疗机构违规使用医疗套餐

当前的部分医院中，使用医疗套餐的情况较为普遍。首先部分民营医院，常常会以身体检查的名义将居民邀请到医院中，并为患者提供医疗套餐，在套餐中患者的医疗支出将被全部转换为医保报销的范围，由于患者的资金支出得到减少，因此患者常常会选择接受这一套餐方案。其次部分妇产医院中，也存在捆绑消费的问题，我国医保对于妇产项目的报销比例较大，通过套餐捆绑，部分非医保项目将被转换为医保报销项目，使得我国医保基金受到较大损失，同时这样的问题也难以被监管体系及时发现。最后当前的部分医疗单位中，会针对住院患者推荐医保范围内的康复治疗项目，患者在受到医生的劝说后，通常会接受相应的治疗，这类问题，使得我国医保基金支付了大量不必要的开支，而这部分开支最终将转嫁到缴费群众的身上。

（四）部分医疗机构存在过度检查的问题

过度检查是当前医疗体系中较为常见的问题，产生这以问题的原因主要有几个方面。首先当前多数的检测项目在医保报销的范围内，通过过度检查的方式，医院可在患者接受的范围内获取更多的利益。其次诊断检查是排除病情的手段，具有一定的正当性，只要在本科室的对应范围内，过度检查的行为难以得到监督单位严格处理。再有当前的医疗诊断方式较为规范，诊断处方对于检测数据的依赖性较强，因此全面的检查可更好地帮助医生确定病情。最后近年来，我国部分医疗机构大量采购了先进的检测设备，通过过度检查，医疗机构可通过医保基金套取收益，从而使其快速收回成本。

（五）部分监管人员的监管意识不强

我国部分医保监管人员的监督意识不强，使得监管工作的有效性大幅降低。产生这一问题的原因主要有几个方面。首先当下社保基金的管理工作，仍然由地方医保局负责，医保局是地方人力资源和社会保障局的下属部门，其管理人员的专业能力难以应对医疗机构中的隐性问题。

三、对医保使用者实施监管的现状及及优化路径

（一）国家医保局对医保使用者实施监管的总原则

国家医保局是医保基金的管理部门，其肩负着资金收缴、基金盈利、资金支付以及基金监管。医保使用者是医保基金的资金提供者，也是资金的使用者，还是重点的被监管对象。因此医保总局与医保使用者的关系较为复杂。

（二）部分医保使用者利用医保基金套现

医保基金是社会的共有资源，为了更为合理地使用该资源，医保局对基金的使用范围还制定了具体的要求。我国居民的医保基金账户中，会定期收到一定比例的资金，使用者可运用这部分资金购买药品或冲抵医疗费用。这部分资金会通过税收以及管理费等方式，回流到中央财政以及医保基金中。这种专款专用的形式形成了资金回流，从而对社保基金带来一定的补贴。

（三）部分医保使用者存在“小病重治”的问题

当前的部分医保使用者利用政策漏洞，以“小病重治”的方式损害医保基金的利益。首先在我國的医保基金使用中，住院治疗与门诊治疗的报销比例存在差异，部分患者会选择入院治疗，期望通过较少的投入获得更优质的医疗服务，这样的方式，严重增加了医疗开支，并占用了大量的医疗资源。其次部分患者在入院治疗中，常常会主动申请医保范围内的医疗以及康复项目，这种不必要的医疗支出会为社保基金带来沉重的负担。

（四）部分患者不愿就诊社区医院

社区医院是我国医疗体系的重要组成部分，但多数患者并不愿进入社区医院中进行相关的治疗。这样的问题使得我国的医疗资源分配更加失衡。当前医保资金是各医疗机构的主要经济来源，患者可通过使用医保将资金注入到不同的医疗机构中。

管理机制存在问题，当下的医保管理体系，对于医保使用者的管理效果不够明显。首先由于监督人员较少，部分政策难以落实不到位。例如相关规定中明确指出，患者在住院期间不得长时间离开医院，但这一条例难以在实践中得到有效落实，以至“小病重治”的问题无法得到有效的遏制。其次部分监管人员的工作流于形式，对于明显不合常理的医疗支出并未进行深入核查，以至部分使用者利用医保基金套现的问题愈发严重。

四、医保基金的发展与优化路径

（一）保险行业的发展

保险行业的本质是收集剩余物资以应对突发事件，保险业有着悠久的发展历史。在人类的早期社会中，通常采用小型聚落的社会形态，由于技术条件落后并且生存环境较为封闭，因此普通居民抵御风险的能力极低。这一时期的聚落逐渐形成了集中储存剩余物资的习惯，从而形成了保险业的初级形态。随着城市的发展，传统的保险形态已经难以适应陌生人之间的保险需求。

（二）医疗保险的发展

医疗保险的发展主要可分为三个阶段，第一个阶段是在大型医院出现之前，这一时期，社会居民将医疗问题视为常规困难之一，并未单独列为保险需求，因此这一时期的医疗保险存在于常规保险的覆盖范围内。但在大型医院出现后，人类的医疗出现了更为详细的划分，为了提供更好的保险产品并使承保单位获的更多的收益，医疗保险逐渐成为了单独的保险品种并不断细化，这一时期可被视为医疗保险发展的第二个阶段。第三阶段是以公民社会理念为依托的医疗保险形态。在公民社会中，社会居民的个体需求得到了社会的高度关注，同时随着社会的发展，医疗逐渐成为了居民的基本需求。在此背景下，以社会为平台，通过政府的有效管理，建立社会医保制度逐渐成为了各国医保的主要形式。美国特朗普政府与前奥巴马政府争论的医改法案，就是对第三种医保理论最终形态的争论。

（三）我国医保基金制度的发展

新中国成立初期，我国在极为艰苦的条件下，逐步建立了较为完善的社会医疗保障制度。这一时期的医保制度，采用了二元制管理体系，首先各乡镇（人民公社）的卫生所以及厂矿单位的卫生所共同组建了基层医疗体系。在该体系中，本单位的职工（居民）及家属可享受基础的免费医疗，医疗物资由本单位承担。

（四）我国医保基金发展方向

我国当前的医疗保险制度尚有诸多问题有待完善。首先当前居民的医疗支出占收入比例较高，居民的负担仍然较为沉重。其次我国社会中临时工仍然占据了较大比例，而临时工通常需要全额缴纳医疗保险，统筹医疗的缴费金额对于普通居民而言仍然是沉重的负担。

五、医保监管机制的主要问题与应对措施

（一）供需矛盾的问题

我国医保监督机制的主要矛盾是供需矛盾。社会居民作为医保资金的提供方，希望资金发挥最大的效益，并使自身的利益最大化。医疗机构是医疗服务的提供方，并希望获得更多得到收益，以使本单位获得更好的发展。患者与医疗结构在主观需求上具有一定的相似性，即都希望减少付出，而获得更多的效益。这一观念，使得双方在治疗的过程中会逐渐形成某种默契，并从社保基金中获取等多的利益。但社保基金的收益极为有限，过度的索取必将会对医保体系带来不良的影响。因此监管部门应当通过完善社保集资模式，调整各方的利益诉求。

（二）社会责任的问题

我国的医保基金监管体系，承担着较重的社会责任。社保基金掌握了医疗资源的分配权，“小病重治”以及套现等行为，严重损害了社区医院的利益诉求。我国的社区医院承担着较多的社会责任，如果其难以得到对应的经济收入势必会损害我国的社会医疗体系。医保监管工作对于保护居民整体利益具有不可推卸的责任，医疗资源是社会公共资源，社保管理部门通过有效的监管，可使公众获得更加均衡的使用权。

（三）资金来源的问题

我国医保基金的资金来源主要依赖两种渠道，首先企业与个人的缴费是医保资金的主要来源，医疗保险的使用并不会依据年龄进行区分，因此及时缴费及时受益的原则通用与医疗保险中。其次医疗保险的投资渠道较为狭窄，投资具有稳定收益的金融产品，是该基金获得收益的主要手段。医疗保险基金对于社会的稳定具有重要的意义，保证资金安全是基金运作的第一要务。因此我国政府应当拓展医保基金的资金来源渠道，并通过财政补贴的形式对医保基金进行补充。

（四）社会保险机构作用不明显

当下我国的商业医疗保险，并未发挥出积极的作用。首先部分商业保险的协议隐含了诸多利己条款，在患者需要承包单位赔偿时，往往难以得到预想中的收益，因此我国商业医疗保险的发展较为缓慢。其次我国统筹医保的收费比例较高，普通居民在缴纳了统筹医保后，往往难以承受更高的保险投入。这一问题，使得我国医保监管的覆盖面积过大，监管难度大增。针对这一问题，我国政府可积极引入境外的保险企业，以提升我国保险企业的服务质量。

（五）监管技术的问题

我国当下的监管模式拟采用了人工管理与信息管理相结合的方式，但由于医保覆盖范围过大，因此这样的方式难以满足监管过程的实际需要。针对这一问题，监管单位可在实践中启用大数据分析系统，通过该系统的运作，监管系统的数据分析能力将得到加强，监管工作的效率将得到提升。

六、完善医疗机构监管机制的具体措施

（一）重新定位对医疗机构监督的总原则

我国以往的医保监管模式中，对于医疗结构的监管原则不够明确，这一问题使得基层的医保监管工作难以有效开展。在国家医保总局成立后，相关的管理原则应当更加明确。首先中国特色的社会主义制度是我国的基本制度，医保管理部门应当在这一基础上对我国的医疗机构进行管理定位。

（二）斩断利益链条

我国的部分医疗机构会通过过度用药的方式，在医保基金中套取利润，这一方式严重损害了我国社会的公共利益。针对这一问题，医保监管部门应当联合地方的卫生部门共同斩断药品销售环节的利益链条。

（三）明确责任制

在新常态时期，医保监督机制中应当将管理责任体现的更加清晰。在制度的设计过程中，医保管理部门可依据医院的过往记录制定医保支出总量，通过这样的方式，医院中过度治疗的问题将会得到一定的控制。同时医保监管部门可针对不同的病症制定医保使用的规范流程，以确保病情较轻的患者不占用过多的医疗资源。

（四）完善监管体系

当下的医保监管体系存在诸多问题，因此完善监管体系应当成为新常态时期的重点工作。首先我国政府应当建立以国家总局为核心的监管体系，以总局为核心可改变以往地方各自为政的局面。其次我国的地方医保局可接受地方社保局与国家医保总局的双重管理，通过这样的方式，相关的信息将会得到更充分的利用。再有监管体系可加强基层的监管力量，在实践中可在三甲医院派驻监督管理员，针对中小型医疗单位以及民营医院可建立寻访制度。通过这样的方式，过度治疗等问题将得到一定的遏制。

（五）加强监管技术

当前的医保监管工作中，已经大量使用了信息化技術，并展现出了良好的作用。在今后的改革过程中，管理部门应当在当下信息网络的基础上设计更为有效的信息监管体系。在实践中，医保监管单位应当建立电子病例档案，该档案可对医疗机构的病例进行统计并与其他医疗机构的病例对比分析。

七、完善患者监管机制的具体措施

（一）重新定位对医保使用者监督的总原则

传统的医保管理观念中，对于医保使用者的监管较为混乱，针对这一问题，医保总局以当重新制定监管工作的原则。在新时期，医保基金可与医保使用者建立新型的合同关系，在合同中双方应当明确自身的权利与义务并形成文字合同。同时医保基金应当明确自身的管理责任，并要求医保使用者接受相应的监管。最后通过信息技术，医保监管部门可对使用者进行更为有效的监管。

（二）建立诚信账户

在对医保使用者进行监管的过程中，监管部门可为社保使用者建立诚信档案。首先监管部门应当将用户的个人信息输入到诚信档案中，并将其病例统计到档案中。通过这样的方式，用户的健康状况将得到详细分析，医生在对其治疗的过程中也可参考记录信息进行诊治。

（三）建立社保医保统一账户

我国中央政府正在着手建立更为完善的社会医保体系，因此我国的医保部门可将医疗账户与社保账户逐渐统一，这样的模式将带来诸多好处。首先在医保监管的过程中，监管力量将得到加强，社会保障部门的人员编制较为充足并且技术手段先进，社保部门的参与将使监管过程的有效性得到加强。其次社保与医保的融合可是医保基金获得更多的融资渠道，并得到中央财政的支持。再有我国的社保账户具有较强的支付能力，患者在无力支付医疗费用的情况下，可运用社保账户进行担保，以促使医疗单位提供持续的治疗。最后社保账户可作为医保使用者的诚信担保，当医保使用者出现重大的过失时，管理部门可在其社保基金中扣除罚金。

（四）建设高效的医疗体系

优质医疗资源不足，已经成为了我国医保制度进一步发展的阻碍。近年来，阿里巴巴等大型互联网企业已经进入到智能医疗领域。在2017年的肺结核诊治测试中，人工智能的正确率达到了100%。同时部分病症的诊断水平人工智能医生已经达到了三甲医院的水平。最新的测试中，人工智能已经以极为优秀的成绩通过了国际职业医师资格考试，并且我国已经在安徽成立了首家人工智能医院。

（五）减少患者医疗支出

降低患者的医疗支出，是我国医保基金监管的主要工作。但医疗支出是患者、社保基金以及医疗机构博弈的焦点。有效降低医疗支出，离不开三方的相互配合。在开展医保监督的过程中，管理部门应当将三方的诉求全部考虑其中，并使三方的利益与医保基金挂钩。

结语：

在新常态背景下，我国的医保监管机制面临着诸多挑战。首先部分医院存在过度治疗的问题，这一问题将增加医保基金的支出。其次部分医保使用者，会在医保使用范围内寻求更多的的治疗项目，这一问题也增加了医保监管工作的难度。针对这些问题，我国的医保监管部门可利用信息技术建立更加有效的监管平台。同时医保监管单位可与医疗机构以及患者建立新型的合作关系，并使三方的利益得以统一。最后卫生部门应当运用人工智能技术，建立新型的医疗体系，从而使我国医疗供需矛盾得以缓解。

参考文献：

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