腹腔镜与开腹手术治疗卵巢良性肿瘤对患者卵巢功能及神经内分泌功能的影响

赵维楠　陈淑霞

卵巢肿瘤可发生于一生中各个年龄段，是女性常见的、多发的妇科疾病，多为良性囊性病变，常于妇科检查或盆腹腔B超检查时偶然发现[1]。在治疗方式上，卵巢肿瘤一经确诊，原则上一律外科手术治疗。部分研究证实手术对患者卵巢功能和神经内分泌具有明显影响，而患者术后内分泌功能恢复与围手术期卵巢功能及神经内分泌指标的变化有直接联系。腹腔镜手术因其微创、无痛、快速康复等优势目前广泛应用于卵巢良性肿瘤；开腹手术作为外科腹部手术的基础，在某些急腹症和腹腔镜手术难度很大时仍是必要的选择。2种手术方式均能在治疗卵巢良性肿瘤上获得确切疗效[2]，但是2种手术方式对卵巢良性肿瘤患者术后卵巢功能与神经内分泌功能的影响还少见研究报道[3]，为此我们对卵巢良性肿瘤手术患者的生化指标进行对比分析，现将具体结果报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选择2014年1月至2015年12月我院收治的良性卵巢患者80例，纳入标准[4]：①所有入选患者麻醉ASA分级在Ⅰ～Ⅱ级，除外科疾病外发育营养良好，各器官功能正常、代偿功能正常；②患者术前症状、体征、实验室检查、妇科肿瘤标志物CA125，CA199，CEA符合卵巢良性肿瘤的一般表现；③术前彩色超声影像符合卵巢良性肿瘤表现；④术中快速病理报告和术后慢片均报告卵巢良性肿瘤诊断；⑤患者具有外科手术指征，向患者及其家属告知手术风险并签字，解释本研究的公益性和科研意义；⑥本研究报我院医学伦理委员会审核并获得批准。排除标准[5]：①并存其他系统器官基础疾病者，如高血压病、哮喘、慢性支气管炎、肝肾功能不全、感染、凝血异常等；②合并有内分泌疾病、术前卵巢功能异常者，包括促卵泡生成素、促黄体生成素和雌二醇的水平异常；③围手术期前三个月有应用免疫调节剂、糖皮质激素、放化疗药物者；④合并其他部位和(或)不同性质良性或恶性肿瘤。根据随机数字表法分为腹腔镜手术组(Minimally invasive operation)与开腹手术组(Open surgery)，各40例。腹腔镜手术组患者年龄19～53岁，平均年龄(35.38±16.21)岁，其中浆液性囊腺瘤11例、黏液性囊腺瘤10例、卵巢纤维上皮瘤4例，成熟型囊性畸胎瘤[6]15例；瘤体位置：左侧27例，右侧13例。开腹手术组患者年龄22～51岁，平均年龄(35.84±13.53)岁，其中浆液性囊腺瘤13例、黏液性囊腺瘤11例、卵巢纤维上皮瘤3例，成熟型囊性畸胎瘤13例；瘤体位置：左侧25例，右侧15例。2组患者在肿瘤类别、瘤体位置、年龄分布等一般资料方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2　方法

2组患者接受相同术前准备，包括术前常规禁食禁饮，术前对患者进行心理安慰、心理疏导，减轻患者紧张焦虑。腹腔镜手术组患者接受全身麻醉，常规消毒铺巾后给予腹腔镜手术。术中头低脚高位，采用三孔操作法，于脐缘上方1 cm处做一切口(大小1 cm)，气腹针穿刺进入腹腔后，向腹腔内注入CO2气体形成人工气腹，CO2气腹的压力保持在1.6～2.0 kPa之间，将Trocar和腹腔镜置入，于右麦氏点及左下腹对称点置入Trocar，探查盆腔并暴露患侧卵巢，取腹水或冲洗液送检，继续分离卵巢病变，经取物袋收集病变组织收口后于穿刺孔取出，采用双极电凝充分止血，将卵巢皮质缝合并冲洗腹腔，再次检查有无活动性出血，冲洗完毕后退出腹腔镜器械，关闭气腹，缝合3个切口、消毒后贴上创口贴[7]。开腹手术组(Open surgery)患者均接受全身麻醉，仰卧位，常规消毒铺巾后予开腹手术。取下腹部纵形切口，切开皮肤后，电刀逐层打开皮下脂肪层、肌肉及鞘膜层、腹膜，暴露患侧卵巢探查盆腔及卵巢病变部位，取腹水或冲洗液送检，于囊肿表面电刀切开卵巢皮质，钝性分离囊肿与卵巢间隙，将囊肿完整剥离。电凝出血点止血，以可吸收线连续缝合恢复卵巢解剖，检查无出血后冲洗腹腔，冲洗完毕并清点器械敷料纱块数目无误后逐层关腹。麻醉苏醒后禁食禁饮到胃肠道功能恢复，行常规抗感染治疗及术后一级护理，同时嘱患者加强营养。所有患者手术结束缝皮时均行伤口两侧、皮下局部浸润麻醉，术后给予PCIA治疗，以消除术后伤口疼痛对本研究的干扰[8]。

1.3　观察指标

1.3.1卵巢功能变化观察卵巢功能变化检测血清中卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)在手术前，手术后1、3、12个月的水平。在月经来潮后3～5天，通过抽取外周静脉血2 ml，放射免疫法测定，ELISA试剂盒生产厂家北京科瑞美科技有限公司。

1.3.2神经内分泌改变观察血清中β-内啡肽、胰高血糖素、皮质醇(COR)、TSH水平在手术前，手术后第2、3天的水平变化，取外周静脉血2 ml，均采用免疫荧光法测定，试剂盒生产厂家罗氏诊断有限公司。

1.4　统计学处理

本文中的数据检验方面选用的软件为SPSS 17.0，数据检验方式包括两大类，即t检验和卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　2组患者手术前后卵巢功能变化

手术前2组患者血清中卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)激素水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。手术后1、3个月2组患者的血清中卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)水平均与手术前自身水平相比，差异具有统计学意义(P<0.05)；腹腔镜手术组与开腹手术组的血清中卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)水平、雌二醇(E2)组间比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；手术后12个月2组患者的血清中卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)均接近于正常水平，与手术前激素水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，组间比较差异亦无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　2组患者手术前后卵巢相关激素水平比较

注：*为与术前比较，△为与腹腔镜手术组比较，P<0.05。

2.2　2组患者手术前后神经内分泌功能变化

2组患者手术前β-内啡肽、胰高血糖素、COR、TSH激素水平组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。手术后第2天2组患者的β-内啡肽、胰高血糖素、COR、TSH水平均升高，各组与手术前自身水平相比，差异具有统计学意义(P<0.05)；腹腔镜组与开腹手术组的β-内啡肽、胰高血糖素、COR、TSH水平组间比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；手术后第3天2组患者的β-内啡肽、胰高血糖素、COR、TSH水平，与手术前激素水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)，组间比较有统计学差异(P<0.05)；手术后第3天，腹腔镜组TSH水平比开腹手术组更接近于手术前，组间比较差异具有统计学意义。见表2。

表2　2组患者手术前、手术后第2、3天神经内分泌激素变化

注：*为术前比较，P<0.05；△为与腹腔镜手术组比同时段比较，P<0.05。

3　讨论

卵巢良性肿瘤作为妇科常见病，在治疗方式上，腹腔镜手术和传统开腹手术都已经积累了足够的经验，能在治愈卵巢良性肿瘤方面取得确切疗效。大多数时候，因开腹手术创口大、缝合复杂、术中对机体造成的应激反应强烈、刺激血糖升高、干扰机体正常的内分泌调节、术后疼痛明显、术后遗留瘢痕、不够美观等原因，已经不作为首选的手术方式[9]。腹腔镜手术是近二十年来兴起的外科手术新术式，首先因腹腔镜镜头对手术区域有放大作用，奠定了腹腔镜手术对手术部位及其附近区域组织微小损伤的基础，至少相比于开腹手术，这个优点更明显；另外因其切入腹腔内部路径是通过Trocar作为桥梁，避免了手术器械对腹壁结构的反复摩擦损伤；而Trocar造成的伤口，直径仅0.5～1 cm，腹腔内部操作一旦完成，只需缝合一针就能关闭切口，术毕贴上创口贴；虽然腹腔镜手术优点众多，但是二氧化碳气腹、头低脚高的体位对机体循环系统干扰颇大，术中术后易造成CO2蓄积使得内环境失衡；腹腔内部多用高频电凝止血，电器械也会不同程度地干扰机体正常内分泌功能和卵巢功能[10]。

本研究数据表明，不论患者接受传统开腹手术或是腹腔镜手术，在手术后3个月内，卵巢功能相关的血清中卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)水平、雌二醇(E2)均有显著变化，但是腹腔镜手术对卵巢功能的干扰明显小于开腹手术，长期来看，2种手术方式对卵巢功能的影响并没有明显差别，2组手术患者1年后的FSH、LH水平均接近于手术前的状态[11]。在神经内分泌方面，开腹手术组患者在术后2天，体内β-内啡肽、胰高血糖素、COR、TSH水平明显较术前升高，但术后第3天开始有恢复术前的趋势；相比开腹手术组患者，腹腔镜手术患者神经内分泌激素术后2天波动水平更低，术后恢复趋势更明显[12]。

综上所述，腹腔镜手术对患者术后卵巢功能、神经内分泌功能影响相对于传统开放性手术更轻微，手术部位的功能改变更小和术后功能恢复更迅速，值得在临床应用中推广。但是，腹腔镜手术费用高，对器械要求高。对少数患者盆腹腔粘连严重、病变巨大等特殊情况，开腹手术仍具有独特优势，应该作为腹腔镜手术的补充手段予以保留。