安徽省首家省县紧密型医联体建设的体会

邓 芳施晓娟计 颍郭玉海鲁朝晖赵文友

医疗联合体（简称医联体）是实行医疗资源整合的有效手段，也是实行双向转诊，建立分级诊疗的重要抓手[1]；而试点县域医共体政策是安徽省医改方案中的一个重要举措[2]，如何全面提高县级医院服务能力，发挥区域卫生服务的功能，是一个亟需解决的问题[3～4]。中国科技大学附属第一医院即安徽省立医院（以下简称省医）2017年3月全面托管颍上县人民医院（以下简称颍医）建立安徽首家紧密型省县医联体，托管一年来，效果显著运行良好。现总结介绍如下：

1　安徽省医、颍医首家省县紧密医联体建设背景

颍上县人民医院是该县唯一一家二甲医院，承担着180万人医疗需求，有职工1200人，床位1600张，占地200亩，由于多种原因，在2016年底外出就诊人数超过30%，用去超过50%的医保资金，贫困人口中有50%～60%因病致贫或因病返贫，次均费用曾高达6130元，在阜阳地区县级医院排名倒数第一，老百姓对医院信任度低，职工干部人心涣散。如何在提高县级医院诊疗技术的同时，带动乡镇卫生院技术发展，是颍医面临的一大难题。此外，如何给予县域医共体内乡镇卫生技术和管理支持，也是颍医面临的难题。安徽省立医院是安徽省重点医疗机构，2009年始组建区域医疗中心协调医疗战略网。此前，省医与颍医建立了多年的对口支援帮扶关系。

2　安徽省医、颍医省县紧密医联体建设举措

2.1省医、颍医紧密型医联体建设

2.1.1管理帮扶，移植省医成熟管理模式 在托管颍医的基础上，省医派遣院长、业务院长和财务总监为管理核心，专人负责指导工作，重要事宜集团研究，重大问题及时沟通，打造良好的政治氛围，确保工作有序快速推进。派出人事、医务、财务等管理专家对颖医进行指导，从人员招聘、干部竞聘、财务管理等多方帮扶，迅速提升管理能力，构建架构合理、制度齐全的管理模式。

2.1.2技术帮扶，提升颍医技术服务能力 托管后增加支援专家，开展门诊、查房、教学、手术等医疗工作，并下乡义诊380人次，参与“青蓝计划”，每人带1～2个选拔的优秀后备力量，带教42人；同时，针对薄弱科室，精准帮扶，如外科、骨科、心内科等整体托付给集团相应科室管理，帮助发展；个别不熟悉的技术和服务，点将帮扶。不仅解决了其医学技术的落后问题，而且专家言传身教，树立了医生前进的榜样。建立质量安全组织，推行暖医的质量改进活动，提升病人就医感受。

2.1.3建立“双向转诊、资源共享、上下联动”转诊机制 成立转诊会诊中心，开通远程会诊平台，尽最大能力留住病人在县级，控制医药费用，减少因病致贫的因素；规范县域内病人外转行为，鼓励患者县内就近诊疗，制定县内治疗报销比例提高5个百分点的奖励方案。

2.1.4文化帮扶 延伸省医大医精诚精神，塑造爱岗敬业的颖医核心文化，把提升领导干部和医务工作者工作的积极性作为重点工作，省医接管后，多种举措加强干部职工精神文明建设，主要有：完善党委组织，成立了职代会，规范工会活动；开展多种培训和文化活动。同时，成立社会监督员队伍，坚持开展医德医风督查活动，工作作风逐步转变，形成了良好的社会效应。

2.2县乡医共体建设 2017年4月颍医与20家乡镇卫生院组建医共体，形成了一个以省、县、乡、村为一体的卫生服务网络，努力探索省、县、乡村四级联动，资源共享，诊疗有序，共同提升的局面，具体措施如下：

2.2.1探索分级诊疗，落实双向转诊 通过成立医共体管理委员会，对县域内常见疾病制定50+N为乡镇收治；100+N为县级医院收治，由于体内医保资金公用，在县域医共体下，县医院和体内卫生院由竞争关系变为合作关系，医共体内实行基层首诊、双向转诊，建立转诊绿色通道，成立了颍上县转诊会诊中心，对需要外转的患者实行诊断医生-科主任-院内会诊-专家会诊的流程，利用远程会诊31例。逐步形成“县级看大病、乡镇常见病、村室防未病”的就医模式。截止到1月份，下转患者1026例，上转1785例。

2.2.2加大帮扶指导，促使共同提升 通过科室对口扶持、技术指导、人员培训和分级诊疗、双向转诊等措施，共开展义诊31次，手术带教210余台次，开展1+1+1家庭签约服务1300余人次，乡村两级培训15次，基层卫生院诊疗能力逐步增强。据统计，乡镇卫生院住院患者较2016年同期增长64.78%，群众满意度不断提高。

2.2.3紧密型医共体试点 省医、颍医在现有分级诊疗的基础上，不断向医改的深层次延伸，加快推进医共体建设，确保90%的病人大病不出县，竭力为全县病人提供一流的就医环境、分别在9月12日和11月10日与建颍、南照卫生院结成紧密型医共体试点，并在南照卫生院派驻内、外科团队坐诊，让颍上县老百姓真正实现“在家门口看名医”的愿望。

3　成效评估

“两步走战略”让省医、颍医构成了一个以省、县、乡、村为一体的卫生服务网络，医共体内实现上下联动、资源共享，让优质医疗资源下沉基层，实行省县乡医疗卫生服务一体化管理，让基层百姓得到了实惠。

3.1省县、县乡双向转诊率 双向转诊率在全省处于中上游，见表1。县、乡住院率在本市内处于中游水平。见表2。

表1　安徽省卫计委第三季度牵头医院医共体督查结果通报

表2　阜阳市卫计委第三季度牵头医院医共体督查结果通报

3.2医院运营指标分析 托管前后颍上县人民医院运行指标同比分析见表3，在多次突发事件处理中，包括了“11.15”重大颍上高速事故救治行动，得到安徽省委、阜阳市委和安徽省卫计委的认可。

表3　托管前后颍上县人民医院运行指标同比分析

4　紧密型医联体建设的体会和思考

省医、颍医紧密医联体建设取得了一定的效果，并且这种模式成功在长丰县得到复制，说明这种三级医院派干部任法人并整体托管的模式，对提升基层医疗机构能力是可行而且有效的。

运行过程中也发现一些问题，如政府在医院建设中的基建、人才、学科、大型仪器和医保政策的投入多少明显影响帮扶效果；医管会政策实施细则如何完善，政府管办职责如何明确；医保限费政策和新技术开展如何平衡；帮扶薪酬如何兼顾效率和成本；设备、药品等侧供应链如何发挥集团最大效率；如何充分发挥互联网+的优势弥补优质人才不足等问题，这些问题在其他医联体建设汇中也存在[5～6]，都需要更长时间探索解决。下一步应探索加大互联网的作用，提升帮扶效果，解决专家少、出行时间较长的问题；探索药品供应、信息交流、耗材和仪器招标等联合管理问题。