基于患者调查的深圳市罗湖医院集团化改革的成效初探

梅 琳 黄葭燕 杨肖光 陈英耀 周 萍

复旦大学公共卫生学院 国家卫生计生委卫生技术评估重点实验室 上海 200032

随着医改的逐步深入，着力推行分级诊疗，引导医疗卫生工作重心下移、资源下沉、关口前移成为关键举措，而医联体、医共体则成为分级诊疗的重要载体。深圳罗湖区自2015年8月起，整合5家区属医院和23家社康管理中心成立唯一的法人医院集团，建立区域医共体，并在集团内建立社康中心统筹管理下设所有社康中心。集团成立后，积极秉承以“治病为中心”向以“健康为中心”转变的服务理念，多管齐下，引导优质医疗资源下沉，做强社康中心，做实家庭医生签约服务，促进社区首诊、双向转诊的推动与落实，打造覆盖健康促进、疾病预防、治疗、康复和临终关怀等服务的“健康共同体”[1- 2]，努力探索建立以“重预防、少生病、少住院、少花费、看好病”的医疗卫生服务新模式。本研究通过机构、患者问卷调查对罗湖医院集团化改革的初步成效进行评估。

1 资料与方法

1.1 问卷调查

《机构调查表》主要包括2015、2016年集团内社康管理中心成立以来卫生技术人员情况、社康中心服务量、转诊服务人次。《患者调查表》主要包括：患者社会人口学基本情况，对家庭医生签约服务的认知、利用与评价，集团成立前后就医行为的转变，对社康中心医疗服务以及对集团内医院与社康中心双向转诊便捷度的评价。对家庭医生和社康中心的评价采用5级评价，为非常好、较好、一般、较差和非常差。

采用《机构调查表》对社康管理中心进行调查；采用《患者调查表》对罗湖医院集团内的3所历史较长的区属医院和23所直属的社康中心就诊患者进行匿名调查。调查中，集团内每所医院调查门诊、住院患者各50人；每所社康中心调查门诊患者30人(社康中心无住院患者)。调查时间为2017年5月上旬。

1.2 研究方法

使用Epidata3.1软件进行数据录入，并进行机器与人工多重逻辑核对，剔除无效问卷。使用SPSS21.0软件进行描述性分析、卡方检验和有序logistic回归分析。在有序logistic回归分析中，将评价为“非常好”者视为1，“较好”视为2， “非常差”、“较差”或“一般”均视为3；以被调查者的性别、年龄、职业、学历、是否患有慢性病为自变量，进行有序Logistic回归分析。

2 结果

2.1 机构问卷调查情况

在卫生人员方面，集团成立后，集团下设社康中心的执业医生数年增长率为16.67%；本科及以上学历数年增长率为29.52%；全科医生数和家庭医生数的年增长率分别为111.94%和107.46%。在医疗卫生服务方面，年门急诊人次数的增长率为32.15%，其中来自罗湖区外的就诊人次数年增长率为33.30%；年门诊手术例数的年增长率达775.00%；家庭医生签约居民总数的年增长率达90%以上，签约人数占辖区户籍人口总数比例的年增长率达87.67%。此外，社康中心向上级医院或集团内上级医院上转人次数的年增长率分别为48.40%和46.97%(表1)。

表1 罗湖医院集团社康中心的调查情况

2.2 患者问卷调查情况

2.2.1 调查对象基本信息

本次调查共发放患者问卷990份，实际回收有效问卷936份，有效回收率为94.55%。被调查患者中有55.98%来自于社康中心；被调查对象中女性占61.18%；年龄分布在19～40岁和41～65岁范围者较多，占比分别为55.31%和34.06%。企/事业单位工作者占45.35%；学历为中学及中专(33.79%)和专科者居多(26.96%);健康状况为健康(43.25%)和基本健康者(48.12%)占比最多；有慢性疾病者占22.04%(表2)。

表 2 患者基本信息

2.2.2 家庭医生签约服务实施情况及患者满意度评价

调查显示，55.69%的被调查者已签约了家庭医生，所获得相关服务内容包括健康档案(74.47%)、疾病/健康咨询评估(63.71%)、用药咨询与指导(56.96%)、预防保健(43.04%)、健康宣教(41.35%)等。其中预防保健服务内容包括中医保健操(61.15%)、癌症早筛(32.64%)、青少年/儿童的相关保健服务等。签约家庭医生后，被调查者表示医疗服务费用有大幅度和小幅度减少的分别占16.67%和43.47%,表示医疗服务费用有所增加者不到3%。同时，被调查者表示签约家庭医生后，感受到就医非常方便和比较方便者分别为29.32%和52.73%(表3)。

95.45%的被调查者对家庭医生提供的服务工作总体上比较认可，认为家庭医生的技术水平、服务态度、转诊服务以及解释和沟通能力非常好或较好的患者占90%以上，其中对家庭医生的服务态度和解释沟通能力的评价最高，对家庭医生的技术水平的评价次之，对其提供的转诊服务的评价相对略低(表4)。

表3 被调查患者签约家庭医生的服务情况

表4 签约的被调查患者对家庭医生的评价 (n，%)

2.2.3 对社康中心医疗服务及双向转诊的评价

80%以上的被调查者都均给予社康中心的服务水平、转诊便捷性、转诊流程、专家坐诊机制和社康中心的总体情况非常好或较好的评价，尤其是在医务人员服务水平和专家坐诊机制方面评价较高。同时，患者对社康中心医疗设备的评价相对较低，33.78%的被调查者对目前医疗设备的满意度评价一般(表5)。进一步调查双向转诊便捷性时，发现63.34%的被调查者认为其比较便捷。

表5 患者对罗湖医院集团社康中心的评价 (n，%)

2.2.4 满意度的影响因素分析

结果显示：以企事业单位为参照，工人、农民和其他人员对社康中心的满意度更高；以小学及其他学历的患者为参照，中学及中专患者的满意度更高(表6)。

表6 社康中心满意度影响因素的回归分析

注：*P<0.05;**P<0.01;***P<0.001

2.2.5 医院集团成立前后，患者就医选择的变化

本次调查显示，罗湖医院集团成立后，居民的就医行为发生了显著改变。在集团成立后的最近半年内，通常就诊的医疗机构中，市属医院和区公立医院的选择比例均显著下降，社康中心的比例显著上升(P<0.001)。总体上，罗湖医院集团成立后，50%以上的被调查者通常会选择到社康中心就医(图1)。同时，对比集团成立前后发现，目前选择社康中心的被调查者中，有38.18%(181/474)为新患者(即原来未选社康中心)；原来未选社康中心的患者中，有34.28%(347/528)的人则改变了原来的就医习惯，目前经常就诊的医疗机构为社康中心(表7)。

当被问及选择该类机构就诊的主要原因时，选择率最高的前三位依次为“距离近方便”(73.53%)，“收费合理”(41.71%)，“服务态度好”(37.37%)。

图1 医疗集团成立前后被调查者经常就医机构的选择

表7 医疗集团成立前后对社康中心的选择变化(n)

3 讨论和建议

3.1 家庭医生服务制度有助于提高健康服务水平

集团成立后，进一步统筹辖区内的公共卫生服务资源，将区疾控中心、慢病中心的慢性病管理、健康教育等相关人员下沉重社区，组建由全科医生、专科医生、护理骨干、公共卫生人员、临床药师、健康管理师、心理医师、营养师等构成的家庭医生服务团队，实现资源下沉、重心前移，充实家庭医生服务团队的综合实力。[3]

本调查发现，家庭医生签约居民总数从2015年的138 522人上升至2016年的267 433人，增长了近一倍。一半以上的被调查患者已经签约了家庭医生。同时，家庭医生的技术水平、服务态度、提供的转诊服务、解释沟通能力等得到了绝大多数患者的认可。这进一步说明，集团成立后，完善的家庭医生服务制度让更多的居民享受到了更加优质的服务。

3.2 改革近两年患者已有向社康中心增流的现象

目标之一是到2017年分级诊疗医疗卫生机构分工协作机制基本形成，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升。本次调查发现，集团成立后，患者去社康中心就诊的比例有所提高。集团成立以来，突出“以基层为重点”，办医理念由“以治病为中心”转变为“以健康为中心”。通过推进区属公立医院集团化改革，整合区属医疗卫生资源，全面加强基层医疗服务体系建设。在人、财、物、政策等方面全面向社康中心倾斜[4]。随着医疗资源下沉和医疗卫生工作重心下移的不断推进，社康中心的整体服务能力和服务水平得到提升，使其逐渐具备了基层首诊和承接下转患者的能力。服务能力提升、就医与转诊便捷以及医疗服务费用方面的优势，加之健康“守门人”制度的夯实，使得患者建立起对家庭医生、社康中心的信任，从而自觉自愿地首诊选择在社康中心。

3.3 多方位强化社康中心软硬件服务能力，建设初期得到患者好评

集团下设社康管理中心，对社康中心进行统一管理。通过加强社康中心硬件、人才建设以及完善激励机制，社康中心服务能力得到较大提升。

2015—2016年，罗湖医院集团下属的社康中心卫生技术人员的数量尤其是高学历全科/家庭医生的数量增长势头明显。此外，集团内(副)主任医师到社康中心出诊的年人日数增长了200%。人才队伍的不断增强，使得社康中心的服务能力和服务水平有了显著提升，年门急诊人次数、区外就诊人次数和年门诊手术例数均有了显著增长。

同时患者调查发现，社康中心得到了较好的评价，特别是在医务人员服务水平和专家坐诊机制方面以及上转便捷性和上转流程等方面。这也说明了通过实施一系列做强社康中心的举措，为患者提供了更加优质更加便捷的医疗服务。此外，研究结果说明，患者满意度评价的一致性较好，而且工人、农民以及下岗退休人员对社康中心服务的总体评价更好，说明强基层、强社康的系列措施让居民实际受益。

3.4 未来可进一步突破医保支付方式，发挥好政府与市场的协同作用

在现有比较良性的发展态势下，若要真正让医疗机构、医院集团有持久的动力，实现“重预防、少生病、少住院、少花费”的目标，同时让医疗机构能够在促进人群健康中获益：一是改革医保支付方式，本次的罗湖医疗集团化改革，在一定的范围之内做出了改革，通过医保费用管理方式的创新引导集团内的服务结构调整，但要向“保健康”的改革目标发展，还需要继续在医保支付方式的根本上有突破。二是未来进一步发挥好政府与市场的协同作用。目前政府的助力确实为集团改革初期提供了极大的推动与支撑，之后随着市场的不断深化与拓展，未来应该进一步完善相关体制机制，让政府和市场的协同作用能够不断地激发各级医务人员的工作积极性，确保“以健康为中心”的罗湖集团模式的长效可持续。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。

[1] 深圳市罗湖医院集团[J].现代医院管理,2016(6): 2-103.

[2] 何继宝,冯庆,马晓峰.罗湖医院集团挂牌成立[N].深圳特区报,2015-08-21.

[3] 宫芳芳,孙喜琢,张天峰.创新罗湖医院集团运营管理模式[J].现代医院管理,2016(6): 5-7.

[4] 宫芳芳,孙喜琢,张天峰,等.加强基层医疗卫生建设，助力分级诊疗水到渠成[J].中国医院,2016(10): 67-69.