妊娠合并糖尿病肾病血清BUN和Scr检测的意义

金美芳，蔡明翠

(1.浙江省长兴中医院肾内科；2.妇产科，浙江 长兴 313100)

妊娠合并糖尿病包括两种情况，一种是指妊娠前就已经出现糖尿病，之后妊娠，即糖尿病合并妊娠(diabetes mellitus，DM)；另一种是指在妊娠期间首次出现糖尿病，即妊娠期糖尿病(gestational dinabetes mellitus，GDM)；临床发现糖尿病孕妇中超过80%为GDM，DM不到20%[1]。糖尿病增加了妊娠风险，可导致孕妇并发糖尿病肾病和高血压，引起不良妊娠结局；糖尿病患者在妊娠前需要进行正规检查才能判断能否妊娠，例如糖尿病肾病患者肾功能正常，24h尿蛋白定量<1g，或有增生性视网膜病变并已经治疗者就可以妊娠。目前关于妊娠合并糖尿病肾病的相关研究不多，如何更准确诊断和有效干预该病还需深入研究。尿素氮和肌酐是临床常用肾功能指标，本研究分析其在妊娠合并糖尿病肾病中的表达意义，现报道如下。

1资料与方法

1.1研究对象

纳入标准：①临床资料齐全，接受本研究相关检查；②23～38岁；③单胎。除此之外，妊娠合并糖尿病患者还需符合以下纳入标准：①根据《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》，患者符合妊娠期糖尿病诊断标准，或符合糖尿病合并妊娠诊断标准；②2型糖尿病。妊娠期糖尿病诊断标准：孕期晚上8点后禁食禁饮至第2日，测量空腹血糖，使用75g糖耐量实验测试，测试结果为空腹血糖≥5.1mmol/L；或为服用葡萄糖水后1h血糖≥10.0mmol/L；或为服用葡萄糖水后2h血糖≥8.5mmol/L。糖尿病肾病的纳入标准(根据White分类法)：①持续蛋白尿(300mg/24h)；②高血压；③肾小球滤过率降低；④晚期肾病，尿素氮、血肌酐、肌酐清除率降低等。妊娠合并糖尿病肾病患者必须同时满足妊娠合并糖尿病的纳入标准和糖尿病肾病的纳入标准。糖尿病合并妊娠诊断标准：①妊娠前已确诊糖尿病；②若妊娠前未确诊，妊娠期血糖高且符合以下中任何一条标准可确诊，a：75g口服葡萄糖耐量测验后2h血糖≥11.01mmol/L；b：空腹血糖≥7.0mmol/L；c：有典型高血糖危象或高血糖症状，且随机血糖≥11.1mmol/L；d：糖化血红蛋白≥6.5%。排除标准：①人工受孕；②慢性高血压史、心脏病史；③长期服用治疗糖尿病以外的其它药物。本研究已获得我院伦理委员会批准(编号：AF-0315)实施，且取得所有患者及其家属签署的知情同意书。

根据上述标准于2015年1月至2017年4月纳入浙江省长兴中医院19例妊娠合并糖尿病肾病患者、50例妊娠合并糖尿病无肾病患者以及50例正常孕妇。参与研究时孕周为(11～35)周，平均(25.12±0.52)周；年龄(24～41)岁，平均(29.52±2.12)岁。妊娠合并糖尿病肾病患者、妊娠合并糖尿病无肾病、正常孕妇在孕周、年龄等方面比较均无统计学差异(均P>0.05)。

1.2方法

受试者入院后抽取3mL空腹静脉血，抽取静脉血前24h禁酒，抽取当天清晨禁食禁水；对血样进行离心处理，获取血清，用BNP全自动特定蛋白仪(德林)行血清实验室检查；使用全自动生化分析仪(贝克曼 DXC800)速率法检测患者血清尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、肌酐(serum creatinine，Scr)含量。试剂由北京利德曼生化技术有限公司提供。尿蛋白检测在正常饮食条件下可进行，采集患者24h尿液，将标本送至检验科检测，使用比色法检测，以钨酸沉积尿液中蛋白质，然后以双缩脲法进行定量测定。

1.3观察指标

妊娠合并糖尿病肾病患者、妊娠合并糖尿病无肾病、正常孕妇Scr、BUN水平；将所有妊娠合并糖尿病患者根据尿蛋白含量(-)、(+)、(2+)、(3+)分为A组、B组、C组、D组，对比四组孕妇血清Scr水平和BUN水平。根据血清Scr和BUN水平将妊娠合并糖尿病患者(包括无肾损伤和肾损伤)划分为a组(70μmol/L≤Scr≤123μmol/L，BUN≤4mmol/L)、b组(124μmol/L≤Scr≤220μmol/L，4.1mmol/L≤BUN≤6mmol/L)、c组(Scr≥221μmol/L，BUN>6mmol/L)，对比各组新生儿5min阿氏评分、出生体重、早产率、宫内并发症(胎儿窘迫、死胎、先兆子痫等)发生率、胎儿存活率。

1.4统计学方法

使用SPSS 18.0 统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差(χ±S)表示，两组比较采用t检验，多组比较采用F检验，计数资料以例数(百分比)形式表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1妊娠合并糖尿病肾病患者、妊娠合并糖尿病无肾病患者及正常孕妇的血清Scr和BUN水平比较

三组间血清Scr、BUN水平比较均有显著性差异(均P<0.05)，进一步每两组之间比较显示，妊娠合并糖尿病肾病患者组血清Scr显著高于另两组(t值分别为3.21、3.19，均P<0.05)，妊娠合并糖尿病无肾病组和正常孕妇组血清Scr无显著性差异(t=1.02，P>0.05)。妊娠合并糖尿病肾病患者组、妊娠合并糖尿病无肾病组血清BUN水平较正常孕妇组均显著升高(t值分别为2.78、3.06，均P<0.05)，但妊娠合并糖尿病肾病组与妊娠合并糖尿病无肾病组比较无显著性差异(t=1.50，P>0.05)，见表1。

表1各组血清Scr、BUN水平对比(χ±S)

Table 1 Comparison of Scr and BUN level among

each group(χ±S)

2.2妊娠合并糖尿病不同尿蛋白含量患者血清Scr、BUN水平对比

四组间血清Scr、BUN水平比较均有显著性差异(均P<0.05)，随着尿蛋白含量的增加，血清Scr、BUN水平逐渐升高，见表2。

表2各组Scr、BUN水平对比(χ±S)

Table 2 Comparison of serum Scr and BUN levels

among each group(χ±S)

2.3妊娠合并糖尿病患者不同肾损伤情况下妊娠结局对比

三组间新生儿出生5min阿氏评分、出生体重比较均有显著性差异(均P<0.05)，且新生儿早产率、宫内并发症发生率、新生儿存活率比较均有显著性差异(均P<0.05)，随着血清Scr和BUN水平的升高，新生儿出生5min阿氏评分、出生体重和新生儿存活率逐渐下降，而早产率、宫内并发症发生率逐渐上升，见表3。

表3 不同肾损伤情况妊娠结局对比[χ±S,n(%)]

3讨论

3.1糖尿病肾病发病情况及BUN和Scr检测的必要性

糖尿病肾损伤是糖尿病患者全身微血管疾病合并症的一种，糖尿病肾病通常也合并其它系统或器官微血管病变，例如外周神经病变和视网膜病变。1型糖尿病患者肾病发生普遍在糖尿病发生后的10～15年；2型糖尿病患者发生肾病的时间较短，起病与其它基础疾病及年龄偏大有关，因此临床上妊娠合并糖尿病主要为2型糖尿病[2]。根据蛋白质排放量可将糖尿病肾病分为早期(微量白蛋白排尿)和临床糖尿病肾病(有明显白蛋白尿)。大多数糖尿病早期肾病只有糖尿病本身临床表现，无明显肾病症状，早期诊断糖尿病肾病将对治疗和预后具有指导意义。目前使用的能早期反应损伤的指标为微量白蛋白尿，BUN、Scr作为肾功能量重要指标，能反应肾功能严重程度，但关于BUN、Scr在糖尿病肾病中的研究较少。本研究观察了妊娠合并糖尿病患者中BUN、Scr的表达，分析其对妊娠合并糖尿病肾病的诊断价值，以及对妊娠结局的预后价值。

3.2 应用BUN和Scr判断糖尿病患者肾损伤的作用

目前关于BUN和Scr与糖尿病肾病的关系的推论不一致，一些学者认为BUN和Scr对肾脏功能能较好反应，糖尿病肾病患者Scr升高以及氮质血症是肾功能衰竭的前兆；赵郁虹等学者经研究发现当患者Scr水平显著升高时，患者肾滤过功能已经降低50%左右，早期糖尿病肾损伤患者Scr并无显著降低，故Scr在早期糖尿病肾病诊断并意义不大，但BUN和Scr可准确反应中晚期糖尿病肾病[3]。本研究中妊娠合并糖尿病肾病患者Scr、BUN均显著高于妊娠合并糖尿病无肾病患者(P<0.05)，提示Scr、BUN能明确区分肾损伤与非肾损伤，考虑是因为本研究中并非只有早期糖尿病肾损伤患者，同时也有临床糖尿病肾病，故有肾病组BUN、Scr明显高于无肾病的妊娠合并糖尿病组。此外，为提高研究可靠性，本研究采用了尿蛋白指标纠正研究偏差，尿蛋白作为肾功能损伤程度敏感指标，具有重要应用价值；通过根据不同尿蛋白水平将妊娠合并糖尿病患者分为四组，发现四组间血清Scr、BUN水平比较均有显著性差异(均P<0.05)，随着尿蛋白含量的增加，血清Scr、BUN水平逐渐升高，提示Scr、BUN对糖尿病肾病肾损伤程度判断具有一定辅助作用。

3.3肾损伤对妊娠结局的影响

妊娠期间肾小管、肾血流动力学、肾分泌功能均发生了巨大变化。健康孕妇妊娠早期肾小球过滤会上升50%，血流量升高80%，妊娠过程中若母体Scr>70μmol/L应立刻观察其肾损伤情况[4]。而临床发现的妊娠合并糖尿病肾损伤患者数量常常被低估，主要有以下原因[5]：①妊娠期孕妇机体发生生理性变化，肾脏血流、肾小球过滤均升高，引起孕妇Scr平均水平至45μmol/L，当孕妇血清Scr>70μmol/L就应该警惕肾损伤，而医生往往容易忽略这一点；②糖尿病肾病起病隐匿，进展缓慢，而患者往往在基层医疗机构诊治，基层医疗机构未能及时发现肾病。肾损伤对妊娠期并发症及妊娠结局的影响[6]：糖尿病肾损伤可增加高血压发病风险，若患者之前伴有高血压，则高血压随妊娠进程进一步恶化，即使肾损伤较轻，新发高血压的几率也有25%，中重度肾损伤高血压发生率高达50%；而高血压预示着不良妊娠结局，使新生儿并发症上升10倍左右。因此判断妊娠合并糖尿病患者肾功能损伤程度十分重要。Scr、BUN检测肾功能损伤与妊娠预后的关系：本研究以Scr和BUN作为诊断指标，将妊娠合并糖尿病患者按肾损伤程度分为a组、b组和c组，发现三组间新生儿出生5min阿氏评分、出生体重比较均有显著性差异(均P<0.05)，且新生儿早产率、宫内并发症发生率、新生儿存活率比较均有显著性差异(均P<0.05)，随着血清Scr和BUN水平的升高，新生儿出生5min阿氏评分、出生体重和新生儿存活率逐渐下降，而早产率、宫内并发症发生率逐渐上升。有研究根据糖尿病肾病患者Scr水平分为轻度、中度、重度肾损伤组，发现轻度组新生儿各种并发症发生率最低，重度组发生率最高，且重度组新生儿死亡率较高，与本研究结果基本一致[7]。因此，重度肾损伤能通过Scr、BUN水平测量进行肾功能评估，并准确预估妊娠结局。

综上，虽然血清BUN及Scr检测对糖尿病肾病的诊断价值仍备受争议，但从本研究来看这两个指标能辅助该病诊断和病情评估，联合两个指标能辅助妊娠预后评估，具有重要临床应用价值。

[参考文献]

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[2]卢健坤,温世宁,吴钧俊, 等.肾损伤标志物在妊娠糖尿病患者中诊断价值的研究[J].现代诊断与治疗,2016,(3):407-409.

[3]赵郁虹,吉凯强,臧彬, 等.ICU妊娠重症患者预后中慢性肾脏病的发病情况及相关影响因素分析[J].中国全科医学,2013,(32):3798-3801.

[4]Nachum Z, Zafran N, Salim R,etal. Glyburide versus metformin and their combination for the treatment of gestational diabetes mellitus: a randomized controlled study[J]. Diabetes Care, 2017, 40(3):332.

[5]England L, Kotelchuck M, Wilson H G,etal.Estimating the recurrence rate of gestational diabetes mellitus (GDM) in massachusetts 1998-2007: methods and findings[J].Maternal & Child Health Journal,2015,19(10):2303-2313.

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[7]康乐. 妊娠期糖尿病对新生儿肾功能影响的相关性研究[D]. 新乡:新乡医学院, 2014.