89例早产儿矫正月龄2岁内体格发育纵向研究

2018-07-06 09:09冉域辰张亚果
中国妇幼健康研究 2018年6期
关键词:头围身长体格

冉域辰,曹 丽,聂 晶,张亚果,王 红

(四川省妇幼保健院,四川 成都 610045)

近年来,随着围产医学及新生儿急救医学的发展,早产儿成活率明显上升,每年有超过1 500万早产儿出生,早产发生率超过10%[1]。早产是围产期死亡的重要因素,而且,早产儿出生后如果未及时采取有效的综合干预,其生长发育和营养状况等都将明显落后于正常足月儿。此外远期预后研究显示,小于胎龄早产儿视听障碍、脑瘫、生长发育迟缓等风险明显高于适于胎龄早产儿[2-3]。本文通过对早产儿2岁内生长发育的监测,进一步探讨早产儿尤其小于胎龄早产儿追赶生长的特点,为早产儿早期干预提供参考依据。

1.研究对象与方法

1.1研究对象

选取2012年7月至2013年6月在四川省妇幼保健院出生且愿意在儿童保健科随访的早产儿,排除患有严重影响生长发育的疾病或不接受调查的早产儿。随访记录剔除条件:连续3次体格发育测量漏查;出现肾炎、血液病、地方病等严重影响体格发育的疾病。本研究对象收录随访周期为2年,共收录100例。在100名对象中,有11名(11.00%)中途失访,89例在整个研究期间各年龄点随访率为84.27%~100.00%,共漏访74次(6.93%)。本研究共计994次随访记录。所有研究对象的监护人均知情同意并自愿参与本研究。

1.2分组

根据早产儿出生体重和胎龄,将出生体重低于同胎龄正常值的第10百分位者列为早产小于胎龄儿(small for gestational age,SGA)组,出生体重位于第10~90百分位者列为早产适于胎龄儿组(appropriate for gestational age,AGA)[4],比较两组早产儿的体格发育情况。

1.3方法

1.3.1体格测量

纵向监测指标包括体重、身长和头围3项。由经过统一培训的监测人员按照标准方法定期测量。测量采用统一的测量工具,每次连续测量2次,取平均值。体重精确读数至50g,身长和头围至0.1cm。随访期间总计监测12次:矫正胎龄40周进行首次监测;1~6月龄内每月测一次,6~12月龄内每2月测一次,12月龄、18月龄和24月龄分别测一次。

1.3.2营养指导

评估研究对象生长发育和营养状况后,制定营养强化方案,对早产儿家长进行一对一的喂养咨询指导;早产儿生后即补充维生素D800IU,3月龄后改为400IU/d,直至2岁。出生后2周开始补充铁元素2mg·kg-1·d-1,直至矫正年龄1岁。上述补充量包括配方奶及母乳强化剂中的含量。

1.3.3体格生长评价的参考标准和Z评分计算方法

将早产儿矫正胎龄40周后进行评估,评估方法采用标准差的离差法-Z评分(Z-score)。标准参照2006年世界卫生组织(WHO)儿童体格发育标准。身长、体重、头围的Z值计算公式:Z值=(实测值-该性别该月龄平均值)/该性别该月龄标准差,即儿童年龄别体重Z值(Z-scores of weight-for-age,WAZ)、年龄别身长Z值(Z-scores of length-for-age,HAZ)、年龄别头围Z值(Z-scores of head circumference-for-age,HAZ)。Z值采用均值±标准差表示。Z=0表示该实测值处于该性别该月龄参照人群的均值水平,Z<0或Z>0分别表示实测值低于或高于该性别该月龄参照人群的均值水平,正常范围(-2~+2)。同时计算体格发育指标(身长、体重、头围)Z值的变化值(ΔZ),ΔZ=本月龄体格发育指标Z值‐上一月龄测量的体格发育指标Z值。ΔZ>0表示本阶段较上一阶段生长速度加快,ΔZ<0表示生长速度减慢。

1.4统计学方法

采用Epi Data 3.02双重录入数据,用SPSS18.0软件进行统计学分析,计量资料采用(χ±S)表示,统计分析方法采用独立样本t检验和方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般情况

符合纳入标准的早产儿共89例,男53例,女36例。其中SGA组29例,胎龄为30~36周,平均(34.68±1.98)周,出生体重为0.95~2.25kg,平均为(1.64±0.48)kg;AGA组60例,胎龄为28~36周,平均为(33.08±2.01)周,出生体重为1.05~2.75kg,平均为(2.14±0.42)kg。其中辅助生殖10例,双胎18例,窒息3例,剖宫产45例,28例在新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit,NICU)住院。SGA组和AGA组胎龄比较,差异无统计学意义(t=1.01,P=0.32)。

2.2早产儿体格发育情况

2.2.1早产儿体格测量指标

SGA组早产儿出生时身长和体重均低于AGA组,且差异有统计学意义(t值分别为-4.93、-3.51,均P<0.05);SGA组早产儿在绝大部分矫正月龄身长、体重和头围均低于AGA组,且差异有统计学意义(均P<0.05),见表1。

表1 两组早产儿体格发育指标比较(χ±S)

注:*P<0.05。

2.2.2早产儿体格发育指标Z值

SGA组在绝大多数矫正月龄,WAZ、HAZ和HCZ均为负值。AGA组早产儿WAZ和HCZ在大多数矫正月龄为正值,而HAZ在矫正3月龄前为正值,3月龄后均为负值。同时,SGA组早产儿在绝大多数矫正月龄WAZ、HAZ和HCZ均低于AGA组,且差异有统计学意义(均P<0.05),见表2。

表2 两组早产儿体格发育指标Z值比较(χ±S)

注:*与AGA组比较P<0.05。

2.2.3早产儿在不同月龄的体格发育指标增长情况

两组早产儿体重、身长及头围的增长值随月龄增加均呈下降趋势,比较两组早产儿体格发育的增长速率发现,3~4月龄段,SGA组体重、身长和头围的增长速率值低于AGA组,两组差异有统计学意义(t值分别为-2.57、-4.23、-2.73,均P<0.05),SGA组在5~6月龄身长增长速率值、8~10月龄头围增长速率值、10~12月龄体重和头围增长速率值均低于AGA组,两组差异有统计学意义(t值分别为-3.03、-2.36、-3.42、-2.48,均P<0.05)。18~24月龄段,SGA组体重、身长的增长速率值低于AGA组,两组差异有统计学意义(t值分别为-3.73、-2.91,均P<0.05),其他月龄组两组差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

2.2.4早产儿不同月龄体格发育指标ΔZ值变化

在生后的3个月内,除SGA组早产儿的体重在40w~1月龄的△Z值为正值外,其余各月龄段两组体格发育指标的△Z值均为负值。在4~12月龄,两组的身长和体重的△Z值均为正值,此外,SGA组身长、体重和头围的△Z值在12~24月龄均为负值。比较两组早产儿体格发育的增速发现,在出生1个月内,SGA组体重的△Z值明显大于AGA组(P<0.05),而SGA组早产儿在3~4月龄体重、身长和头围的△Z值,12~18月龄体重和头围的△Z值,18~24月龄体重、身长和头围的△Z值低于AGA组早产儿,两组差异均有统计学意义(均P<0.05),见表4。

表3 两组早产儿体格发育指标增长值比较(χ±S)

注:*P<0.05。

表4两组早产儿体格发育指标ΔZ均值的比较(χ±S)

Table 4 Comparison of mean ΔZ values of physical development indexes of preterm infants between two groups(χ±S)

年龄段(月龄) SGA组 AGA组 体重 身长 头围 例数(n)体重(kg)身长(cm)头围(cm)例数(n)体重(kg)身长(cm)头围(cm)tP t P t P40w~1月290.32±0.800.31±0.83 -0.10±0.6160-0.01±1.06-0.02±0.63-0.16±0.762.630.04*1.980.060.250.861~229-0.05±0.65-0.05±0.55-0.26±0.4860-0.14±0.61-0.08±0.53-0.27±0.551.640.35-0.900.57-0.190.932~329-0.13±0.67-0.22±0.44-0.04±0.3555-0.21±0.45-0.14±0.52-0.13±0.521.240.41-1.080.431.110.413~427-0.45±0.64-0.33±0.82-0.21±0.6551-0.12±0.420.09±0.52-0.11±0.44-2.720.04*-3.230.03*-2.630.04*4~5260.14±0.390.16±0.460.01±0.41500.05±0.270.06±0.45-0.01±0.241.060.410.950.560.220.875~6230.01±0.280.01±0.420.07±0.36560.04±0.420.04±0.24-0.04±0.33-0.250.89-0.330.860.740.756~8260.15±0.520.10±0.520.03±0.65550.06±0.270.01±0.35-0.05±0.330.650.610.460.720.250.898~10240.04±0.290.06±0.240.08±0.16520.02±0.370.06±0.38-0.03±0.310.210.920.110.950.360.9010~12220.08±0.180.04±0.340.01±0.27480.02±0.430.04±0.500.11±0.360.520.710.110.92-0.180.9212~1824-0.09±0.44-0.09±0.28-0.13±0.42510.03±0.54-0.06±0.33-0.01±0.38-2.520.04*-0.570.832.260.04*18~2424-0.03±0.41-0.13±0.23-0.04±0.58520.12±0.350.16±0.580.07±0.32-2.730.04*3.610.03*2.910.04*

注:*P<0.05。

3讨论

3.1早产儿体格发育情况

早产儿出生时由于过早离开母体,其营养供给及生长方式完全不同于宫内发育模式,早产儿生后一段时间内生长发育可能存在相对不足,但由于早产儿具有很大的生长潜力,即追赶性生长特点,1岁以内体格发育可有明显的持续追赶生长。本研究显示, SGA组早产儿在校正胎龄40w,其身长和体重仍较AGA组落后,到校正年龄24个月时,其身长、体重和头围仍落后于AGA组,与国内刘光辉等[5]有研究报道,SGA早产儿在校正年龄12个月时仍未完成体重追赶性生长有相似之处。李小燕等[6]研究也显示SGA早产儿年龄的增长头围始终落后于AGA早产儿。上述研究结果提示SGA早产儿追赶生长潜能落后于AGA早产儿,在临床工作中应引起重视。

3.2早产儿体格发育Z值

早产儿体格生长评估是衡量其营养状况的基本方法之一[7],而早产儿矫正胎龄40w以后的生长评估目前缺乏具有国家或地区代表性的早产儿参考数据,仍参照正常足月儿的生长指标进行评价。Z评分法标化了年龄和性别的差异,使得不同年龄和性别儿童的生长发育状况可以比较[5]。本研究显示: AGA组早产儿WAZ和HCZ在大多数矫正月龄为正值,而HAZ在矫正3月龄前为正值,3月龄后均为负值,表明AGA组早产儿在早期完成了体重和头围的追赶,并达到或接近足月儿的水平,但身高的追赶速度较头围和体重要慢些,到2岁尚未接近足月儿的水平,与章岚等[8]的研究一致,提示在临床工作中一定要注意合理的营养和喂养指导,促进身长的增长。同时本研究还显示,SGA组在绝大多数矫正月龄,WAZ、HAZ和HCZ均为负值, 6月龄前均值大多数为-1以下,SGA组早产儿在绝大多数矫正月龄WAZ、HAZ和HCZ均低于AGA组,且差异有统计学意义(P<0.05),表明SGA的体格生长状况直到2岁左右仍落后于AGA组和足月儿的水平。国外的随访研究结果也证实,足月儿可达到良好生长潜能,其次为AGA早产儿、SGA则难以达到,约15%的SGA体格发育始终落后正常儿童[9]。美国一项研究结果显示:到20岁时体重、身高<-2SD的比例显著高于同龄AGA早产儿(32%:6%;21%:4%)[7]。故在临床工作中,应更加关注SGA的生长发育。

3.3早产儿生长速率的比较

影响早期追赶性生长的因素有很多,喂养仍是影响早期生长速率的重要因素[9],本次对89例早产儿的研究也提示,出生后营养强化是追赶生长的促进因素。本调查结果显示两组早产儿生长发育轨迹为:婴幼儿期最大生长速率均出现在出生后3个月内,3月龄之后体格指标增长速率逐渐下降趋势,生长发育轨迹与足月儿的生长轨迹相似,同其他报道一致[5]。在生后的3个月内,除SGA组的体重和身长在40w~1月龄的△Z值为正值外,其余各月龄段各项临床指标的△Z值均为负值,在3~24月龄,SGA组的身长、体重△Z值,以及AGA组的身长、体重、头围的△Z值均为正值,此外,SGA组头围的△Z值在8~24月龄均为负值。早产儿生后早期均存在不同程度的能量、蛋白质累积损失,生后1~3月龄时均会出现宫外发育迟缓,考虑和其生后有围产期合并症、生活能力低下、喂养不耐受等有关,可能会导致△Z值为负值,之后就会以更快的生长趋势开始追赶生长,其中以3~9月龄之间追赶生长的趋势最快,但1岁后SGA早产儿生长潜能不足,△Z为负值,而AGA早产儿生长潜能较好,仍保持追赶生长,与武文艳等[10]的研究一致。进一步对两组早产儿体格发育指标△Z值的比较发现,在出生1月内,SGA组指标的△Z值都显著高于AGA组,之后1~10月龄段△Z值无统计学差异,其原因可能因为SGA组在住院期间,出现不能耐受常规喂养及合并其他严重疾病的情况较AGA组更多,严重的呼吸系统疾病将增加呼吸机通气治疗的机会,开始喂养时间、禁食总时间、能量和蛋白质摄入达标时间等相应延长,这些均影响SGA早产儿的生长速度[11]。而出院后逐渐适应宫外环境,表现为迅速的追赶生长,导致△Z值高于AGA组早产儿。而早产儿在出院后至纠正胎龄2~3个月存在一个生长发育的“机会窗(window of opportunity)”,其生长发育水平与未来的成长状态相关。如果在此期间未给予早产儿足够的能量和各种营养素,就会导致SGA组生长潜能受限,本研究中出现3~4月龄SGA组△Z值低于AGA组,可能与此有关。此外,SGA组4~10月期间△Z值为正值,1岁以后△Z值多为负值,提示SGA组生长主要追赶可能主要在4~10月龄,而1岁后追赶生长不明显。而AGA组在4月龄后△Z值多为正值,提示AGA组早产儿追赶生长一直到2岁,其生长潜能较好。另外本研究存在样本量少,随访时间短,胎龄大多数在30周及以上,相关的研究有待在大样本量,胎龄范围更广的早产儿中做更长期的随访研究。

总之,早产儿生命早期需经历一段追赶性生长的过程,尤其是SGA早产儿,出生后应进行定期随访和早期干预,特别是在生后12个月内,按照国家卫生计生委办公厅的《早产儿保健工作规范》,定期监测体格发育及营养评估,及时发现早产儿在体格发育及喂养等方面的不足,系统化管理和个体化科学喂养指导,帮助其尽快实现追赶性生长,同时避免过度供给热卡造成远期“代谢综合征”等疾病发生的风险,提高其远期发展和生存质量。

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