视频头脉冲试验联合冷热试验评估半规管功能的初步研究

岑锦添 张姝琪 袁涛 梁茵菲 曾祥丽

中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科广州

外周性眩晕疾病往往累及半规管，导致半规管功能低下，应用于临床的评估半规管功能的客观检查方法不多。冷热试验是客观评估半规管功能的经典方法，但它是属于半规管的低频的检查，并且仅可评估水平半规管功能状态，另外冷热试验所给予的刺激属于非生理性刺激，常诱发受试者眩晕的感觉，往往带来不适，严重者甚至伴发恶心呕吐等自主神经受刺激的症状。因此，仅凭冷热试验是不能了解上、后半规管的功能状态的，近年来，随着科技的进步，可分别评估三对六个半规管功能的视频头脉冲检查（vHIT）开始出现并逐渐应用于临床工作[1,2]，并且是测试半规管高频的功能状态。那么，常见外周性眩晕疾病的半规管功能状态如何？运用这两种半规管功能检查方法能否提高半规管功能受损的检出率？这两种检查的关系如何？我们联合使用vHIT及冷热试验对此进行了研究分析，现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年9月至2017年5月在我院住院治疗的患者共82例，其中男38例，女44例，男女比为1:1．16；年龄范围为 15-79 岁，平均 41．3±15．7 岁。其中梅尼埃病25例，原发性良性阵发性位置性眩晕20例，突发性聋伴眩晕14例，前庭性偏头痛12例，前庭神经炎11例，各入组病例均符合相应疾病的诊断标准，并处于疾病的急性发作期或急性发作3天内，梅尼埃病、良性阵发性位置性眩晕、突发性聋伴眩晕及前庭神经炎组均为单侧发病。

1.2 所有患者均完成冷热试验及视频头脉冲试验两项半规管功能检查。检查方法如下：

冷热试验：在遮光检查室内，检查前充分告知患者检查过程中如何配合检查，包括放松心情，不要紧张，有不可忍受的不适反应要及时报告检查医生；检查过程中务必睁眼看前方，尽量少眨眼。检查前常规检查外耳道、鼓膜，排除中耳炎及鼓膜穿孔，清除耵聍。患者采取头枕30°枕头仰卧位，头戴眼震视图眼罩，分别在双耳灌注冷热气（温度分别为24°C、50°C），灌注量为8L，灌注时间为1分钟，为达到最大的刺激量，喷气嘴需尽量靠近并正对鼓膜灌气。待患者眼震停止、眩晕感觉消失后方行下一次灌注。若患者出现呕吐症状，则暂停检查，直至患者恢复再行下一步灌注刺激。眼震视图仪记录分析灌注后眼震，以一侧半规管轻瘫（CP）值大于20%为异常。测试仪为美国的Micromedical眼震视图仪。

视频头脉冲试验：在普通检查室内，检查前充分告知患者检查过程中如何配合检查，包括：眼睛紧盯前方视标，尽量不要眨眼；脖子放松，不要预判甩头的方向。患者取坐位，佩戴测试眼罩，头带应松紧合适。检查者站立于患者后方，双手扶受试者头部，快速、随机、小幅度的在相应平面甩头，测试相应半规管：左右甩头测试水平半规管；头右转30-45°在矢状面甩头测试右后、左前半规管功能；头左转30-45°在矢状面甩头测试左后、右前半规管功能。每个平面均测试15-20次，计算机自动计算增益的平均值及有无扫视波（包括隐性扫视波及显性扫视波）。水平半规管增益低于0．8、上/后半规管增益低于0．7、半数以上的头脉冲测试出现隐形或显性扫视波为异常。测试仪器为丹麦耳听美的晕派思。

1.3 统计分析：采用SPSS 19．0软件分析各疾病冷热试验及视频头脉冲试验的异常率，率的比较采用行×列、配对的卡方检验，若P＜0．05则认为有统计学差异。

2 结果

2.1 各种常见眩晕疾病冷热试验与视频头脉冲试验异常率情况见表1。

2.2 8 2例病人和BPPV组的总异常率与vHIT、冷热试验异常率比较有统计学差异（P分别为0．029、0．044），其余MD组、SD组、VM组、VN组无统计学差异(p值分别为0．101、0．350、0223、0．119)。

2.3 梅尼埃病组12例冷热试验与vHIT均异常，冷热试验正常而vHIT异常2例，冷热试验异常而vHIT正常3例；BPPV组11例冷热试验与vHIT均异常，冷热试验正常而vHIT异常6例，冷热试验异常而vHIT正常2例。前庭性偏头痛组4例冷热试验与vHIT均异常，冷热试验正常而vHIT异常2例，冷热试验异常而vHIT正常4例。82例病人44例冷热试验与vHIT均异常，冷热试验正常而vHIT异常15例，冷热试验异常而vHIT正常9例，对上述数据行配对卡方检验，均无统计学差异（P分别为1．000、0．289、0．375、0．307），由于突发性聋伴眩晕及前庭性偏头痛组冷热试验异常而vHIT异常例数为0，未能行配对卡方检验。

2.4 行×列表比较，各组间vHIT异常率有统计学差异（P=0．015），冷热试验异常率无统计学差异（P=0．732）。

2.5 其中11（13．4%，11/82）例患者在行冷热试验过程中出现呕吐症状，需暂停检查，经充分休息待患者不适消除后在检查医生解释鼓励下方可继续检查。82例患者均顺利完成vHIT检查，无诉不适。

2.6 vHIT检查异常的患者，其中的8例梅尼埃病及10例BPPV患者患侧与vHIT异常侧一致，其余梅尼埃病组6例及BPPV组7例尚发现对侧半规管功能异常；前庭性偏头痛组3例发现双侧半规管功能异常，突发性聋伴眩晕及前庭神经炎组患者患侧与vHIT检查异常侧均一致。冷热试验异常的患者，梅尼埃病组、BPPV组、突发性聋伴眩晕及前庭神经炎组冷热试验半规管轻瘫侧与患侧均一致。

3 讨论

3.1 vHIT的临床价值

表1 各常见眩晕疾病CT、vHIT及总异常率Table 1 Total abnormal rate and the abnormal rate of CT and vHIT in common vertigo diseases

半规管功能的评估是开展眩晕诊疗过程中很重要的一环，然而在临床中应用的半规管功能评估方法不多，冷热试验是最经典的一个检查方法，但它仅能评估水平半规管低频的功能[3]，该检查的稳定性很好，但由于检查所给予的刺激为非生理性刺激，常诱发受试者眩晕、甚至恶心呕吐等不适，造成受试者对其的恐慌，限制了在部分患者当中的应用。我们的结果显示有13．4%的患者在行冷热试验过程出现呕吐反应，不仅给患者带来不适还延长了检测时间。另外冷热试验不能评估上、后半规管的功能状态。于是，1988年Halmagyi首次描述甩头试验以及后来对此技术的扩展[4-6]，认为通过在相应平面内甩头可以相应的评估三对六个半规管的功能，甩头的频率为2-5Hz，属于半规管的高频功能测试。该测试无需特殊测试器械，可在床边开展，凭测试者的肉眼观察有无扫视波来判断半规管功能，虽简单易行，但不能发现记录隐性扫视波，且扫视波的察觉受检查者的经验影响。而视频头脉冲测试通过电脑记录分析甩头过程中的眼动情况，计算量化眼动与头动的增益比，并可以客观记录隐性及显性扫视波，很好的克服上述甩头试验的不足，对评估半规管功能的手段进行了必要的补充。甩头所给予的刺激类似于日常生活中转头所产生角加速度的生理刺激，不会带来明显不适，具有很好的耐受性，我们的结果也显示82例患者均顺利完成vHIT检查，无诉不适。另外，鼓膜穿孔、中耳炎等情况不适合行冷热试验，但却可行vHIT检查，所以vHIT具有更广的临床适用范围。因而vHIT近年来开始逐渐应用于临床，为眩晕的诊疗提供证据。

3.2 冷热试验与vHIT评估半规管功能

半规管功能具有频率特异性，冷热试验属于半规管低频的功能检查，而vHIT则属于高频的功功能检查，由此可见两者评估的是不同的频率范畴，是互补关系，因而推测对半规管功能受损的检测敏感性不存在孰优孰劣的情况，我们的结果也印证了这点。

有基础研究发现，半规管壶腹嵴的毛细胞分为I型与II型两种，I型毛细胞主要分布在壶腹嵴的中央部位，主要感受高频的刺激，而II性主要分布于壶腹嵴的周围，主要感受低频的刺激[7]，因此，如果I型毛细胞受损，则可出现vHIT检查异常，若II型毛细胞受损，则可出现冷热试验检查异常。我们的结果表明，梅尼埃病组与前庭性偏头痛组vHIT的异常率高于冷热试验组，由此可见这两种疾病主要为I型毛细胞受损，而BPPV组、突发性聋伴眩晕组及前庭神经炎组的冷热试验异常率高于vHIT，表明这三组疾病主要为II型毛细胞受损。最新的研究表明，前庭性偏头痛归类于中枢性前庭疾病，因为它可以继发前庭系统外周损害，患者可能出现外周性前庭疾病的症状及体征[8，9]。不同眩晕疾病半规管毛细胞受损倾向不同可能与各疾病不同的发病机制、病程的长短、病变的范围、处于发作期或缓解期有关[10]，尚需进一步的研究探讨。

以vHIT或冷热试验异常判断半规管功能异常（总异常率），我们的结果显示各种眩晕疾病总异常率均高于或等于单一检查的异常率，尤其在BPPV组及82例病人组，总异常率高得更加明显（P分别为0．044、0．029），因此可推断联合应用冷热试验与vHIT可提高半规管功能受损的检出率,意大利的Colagiorgio Paolo[11]也认为联合冷热试验和视频脉冲甩头试验检查，可以更加全面地评价患者半规管的低、高频功能。因为冷热试验仅评估水平半规管低频功能，而vHIT则可以评估三对六个半规管高频的功能，两者联合拓展了半规管功能检查的频率范围，理应具有更高的阳性检出率。

3.3 合理解读vHIT检查结果

前庭神经炎的病变部位为神经，通常认为未累及其所支配的半规管，前庭上神经支配上、水平半规管，前庭下神经支配后半规管。vHIT的生理基础为前庭眼反射，因此，无论累及前庭上神经或下神经，或者两者均累及，前庭神经炎的vHIT均异常，这从我们的结果发现vHIT在前庭神经炎的病人的异常率为100%可得到证实。我们的结果高于Blödow[12]等报道前庭神经炎vHIT异常率为94．2%，可能与选取的病例均处病变的急性期相关，Mac-Dougall等[2]对一名左侧前庭神经炎患者不同阶段vHIT进行跟踪分析发现，在疾病的急性期，病损侧扫视眼动、左侧眼动反应增益明显下降且伴有与扫视眼动同方向的自发性眼震；而在疾病恢复期左侧眼动反应增益逐渐恢复正常。这提示vHIT结果异常未必为半规管功能受损所致，支配半规管的前庭神经受损也可以出现vHIT异常，类似于感音神经性听力障碍究竟是定位在感音的毛细胞还是在听神经，尚需结合其他检查或病史进行判断。其实vHIT检查不是简单的评估半规管功能，而是整个前庭眼反射的反射弧，因此，反射弧上的任何病变以及影响反射弧的其他中枢病变都可能对其产生影响，因此在解读vHIT结果时必须加以留意，尤其是在前庭性偏头痛患者身上，因为前庭性偏头痛虽然属于中枢性前庭疾病，但它可以继发前庭系统外周损害，患者可能出现外周性前庭疾病的症状及体征。

文献报道vHIT对半规管功能异常的检出率波动较大，达 17．8%-94．2%[12,13]，首先受疾病的病程、发病机制、病变范围、处于发作期或缓解期影响；其次受各检测单位的判断标准有关，有些单位仅以vHIT增益下降为异常标准，而有的以增益下降或存隐/显性扫视波为异常，同时也受操作者的手法熟练程度、操作过程有无眼镜滑动等情况影响[14]。

3.4 我们的结果显示，对于部分梅尼埃病及BPPV患者，vHIT除了可发现病变侧半规管功能异常，尚可发现健侧半规管功能异常。国内文献也有类似报道[15]，可能与BPPV的半规管损伤并不是由脱落耳石引起的，而是由广泛的前庭末梢病变引起的，故BPPV患者会伴有广泛的或双侧的内耳病变，从而出现BPPV与半规管功能受损同侧别、异侧别或伴有双侧异常的情况[16,17]。颞骨解剖发现梅尼埃病患者对侧也可存在无症状的内耳积水[18]，大约有2%—47%健侧耳最终也发展成梅尼埃病[19]，因此梅尼埃病的膜迷路积水等病理改变常发生在患者双耳，从而表现出双侧vHIT检测异常。

综上所述，我们的研究初步表明视频头脉冲试验能比较好的分别评估三对六个半规管高频的功能状态，具有很好的耐受性及更广的适用范围，它能够互补冷热试验仅评估水平半规管低频的功能，不同眩晕疾病vHIT的异常率变异较大，可能与发病机制、病程、病变范围等相关；vHIT尚可发现梅尼埃病及BPPV对侧半规管功能受损;vHIT联合冷热试验能提高半规管功能受损的检出率，应联合运用视频头脉冲试验与冷热试验对半规管功能进行较全面的检查，为临床眩晕诊疗提供定位信息。本研究联合运用vHIT与冷热试验对半规管功能进行评估的初步研究，属于单中心研究，且每个病种样本量偏小，将来可进一步开展多中心大样本量的临床研究以弥补本研究的不足，以期获得更科学更具说服力的结论。

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