成人带状疱疹住院患者临床特点分析

王美芳，程海艳，梅雪岭，李邻峰

（首都医科大学附属北京友谊医院，北京100050）

带状疱疹是皮肤科常见疾病，一般表现为单侧带状沿神经分布的簇状水疱伴明显神经痛[1]。其诊断主要依靠典型的临床表现，而对于不具备或尚未出现典型临床表现的患者目前尚缺乏广泛施用的实验室辅助检查。该病病情因人而异，轻者短时间内不经治疗可自愈，而严重者皮疹面积广泛，疼痛剧烈且持续时间长，极大影响患者的生活质量。该病由水痘－带状疱疹病毒感染引起，病毒经皮肤损害的小液滴雾化而传播，通过上呼吸道黏膜和结膜进入患者体内，目前美国、英国等国家已经进入传染病管理监测，报道其发病率3～5‰，呈逐年上升趋势，住院率0.002‰～0.025‰人年；而亚洲、拉丁美洲、非洲的带状疱疹发病情况的研究甚少，所以这些地区的发病率与所报道的其他国家的一致性尚不清楚[2]。我国目前尚未将带状疱疹纳入传染病管理范畴，有关带状疱疹的研究仅局限于临床观察、施治和护理方面，对我国带状疱疹发病情况及流行病学特征分布尚无文献可参考[3]。带状疱疹发病率近年来有上升趋势，不仅给患者带来疼痛和生活不适，也给患者造成经济负担[4]。探究及总结其临床特点可以进一步提高我们对带状疱疹的认识及诊疗水平，本研究对2014年l月—2017年12月在我院皮肤科住院的246例临床资料完整的带状疱疹病例分析报道如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料 246例均来自2014年1月—2017年12月在我科住院的病例，其中男109例,女137例,男女之比为 1∶1.26。

1.2 方法 对2014年1月—2017年12月带状疱疹的住院电子病例回顾性分析，对患者性别、年龄、诱因、皮损分布及具体表现、疼痛与皮疹出现的先后顺序，疼痛的剧烈程度及对睡眠的影响、伴随症状及并发症、具体的治疗方案等项目进行记录整理，并做出进一步的临床分析及统计学处理。

1.3 统计学处理 所有资料采用SPSS 20.0统计软件进行处理。计量资料以均数±标准差表示。计数资料以百分比表示，2组间比较采用卡方检验/Fisher精确检验，检验水准 α=0．05。

2 结果

2.1 一般状况 患者平均年龄（61.3±13.1）岁，男性患者平均年龄（59.7±14.8）岁，女性患者平均年龄（62.55±11.4）岁；男 109例（44.3%），女 137例（55.7%）；21～30岁 4例（1.6%），31～40岁 21例（8.5%），41～50岁 16例（6.5%），51～60岁 70例（28.5%），61～70岁 73例（29.7%），71～80岁 47例（19.1%），80岁以上15例（6.1%）。不同年龄段患者的男女分布比例见图1。

图1 不同年龄段的男女分布比例

2.2 皮损的分布、分型与局部有无感染 左侧124例，右侧121例；头面部101例，颈肩上肢28，胸腹部78例，腰骶部下肢38例（不同发病部位的分布比例见图2）。根据患者的皮损表现，出现典型的群集性丘疱疹的皮损为经典型，仅出现红斑、丘疹，而无水疱者为顿挫型，其他分型依据为教科书中描述[1]。其中统计经典型193例（78.5%）,泛发型20例（8.1%），不全型 15例（6.1%）,大疱型 13例（5.3%）,出血型2例（0.8%），顿挫型2例（0.8%）坏疽型1例（0.4%），其具体比例情况见图3。皮疹伴有可疑的细菌感染伴有脓疱者8例（3.3%）。

图2 不同发病部位的分布比例

图3 皮损表现的不同分型

图4 患者首诊科室

2.3 疼痛出现时间及疼痛评分 患者临床症状描述中先出现疼痛者147例（59.6%）,先出现皮疹者26例（10.1%），皮疹与疼痛同时发现者67例（27.2%），病史中一直无疼痛者6例（2.4%），其中男5例，女1例，无痛者有3例发生于头面部眼周仅表现为眼周红肿、水疱，1例发生于78岁高龄的男性患者，伴有糖尿病。病例描述中疼痛常描述为烧灼样、电击样、针刺样疼痛或跳痛，持续性或阵发性，也有的局部皮肤触摸时疼痛，还有表现为瘙痒；疼痛为无痛者6例（2.4%），轻度疼痛者60例（24.4%），中度疼痛者115例（46.7%），重度疼痛者 65例（26.4%）；夜间出现疼痛并影响睡眠者208例（84.6%）。患者疼痛程度以中度疼痛为主，在男女性别及发病部位之间差异无统计学意义（P＞0.05），中重度疼痛患者中＞50岁患者占86.7%（156/180）与＜50岁患者组相比差异有统计学意义（P＜0.05），不同性别、年龄、分布部位的疼痛程度人数，见表1。

表1 不同性别、年龄、分布部位的疼痛程度例数例

2.4 患者首诊情况 患者入院前以皮肤科首诊的患者146例（59.3%），社区首诊者28例（11.4%，其中3例输注头孢治疗），其他科室者72例（29.3%），其中中医科18例（4例针灸科），眼科16例，急诊11例，神经内科9例（2例已行CT检查示无异常），骨科5例（其中1例颈椎病，1例腰椎间盘突出），耳鼻喉4例，消化科4例（其中1例胆囊炎、1例肠梗阻），普外科2例，肛肠科1例，口腔科1例，泌尿科1例，已插尿管（其具体科室比例见图4）。

2.5 诱因及伴随疾病 177例（80%）患者诉起疹前无明显诱因，56例患者诉起疹前有劳累病史，还有5例起疹前诉情绪激动病史，4例受惊吓病史，2例支气管炎肺炎病史，1例拔牙病史。伴随疾病多种多样，68例患者伴有高血压病史，28例患者伴有糖尿病病史，合并肺部疾病如支气管哮喘、支气管扩张、气管炎者23例，冠心病10例，甲低5例甲亢1例，肿瘤术后者7例，其他外科手术术后者8例，合并骨髓瘤、淋巴瘤等血液病者3例，合并低蛋白血症者4例，贫血者3例，HIV阳性者1例，24例患者未合并其他系统性疾病，其中发生于面部的皮疹中发生结膜炎患者31例（31/101，30.7%），其中侵犯角膜者9例（9/101，8.9%），外展神经麻痹出现眼球活动异常者1例，继发性青光眼1例，Ramsy-Hunt综合征者3例，Hutchinson症1例，并发感音神经性耳聋2例，中耳炎1例。

2.6 伴随症状 52例伴有相应引流区域的淋巴结肿大，38例伴有发热，21例伴有头痛、恶心、全身乏力，7例大便干结小便费力小便痛，2例排尿不畅插尿管，2例伴有近期的体质量减轻。

2.7 治疗情况 住院日最少1 d，最多者29 d，平均住院时间为（9.8±3.8）d。患者入院后接受抗病毒、营养神经等治疗。抗病毒治疗统计中西医结合组192例，单纯西药组52例，单纯中药组2例，1例要求中医针灸放血，1例肾功能不全未用西药；其中抗病毒药膦甲酸钠输液89例，口服泛昔洛韦或者伐昔洛韦155例，中成药135例，中草药57例。

3 讨论

带状疱疹的发病率随着年龄增长逐渐上升，可能与年龄大者细胞免疫逐渐减弱有关。Yawn等[5]报道患者的平均初发年龄是59.4岁，其中68%以上病例发生于50岁以上，年龄调整后女性发病率较男性高；但也有男性比率高的报道[6-7]。带状疱疹住院比例随年龄增长逐渐增加，尤其是60～65岁以上患者，这点男性和女性均一致[7]。西班牙的一项住院患者调查发现3%的带状疱疹患者住院治疗，平均住院日为8～9.5 d，仅发生带状疱疹而不伴有其他系统性疾病的患者平均住院日6 d，伴有潜在其他内科疾病的患者平均住院日可延长至9～12 d，死亡率1.4%[7]；高龄患者及复杂带状疱疹发生率和住院死亡率更高[8]。笔者的研究表明住院患者中年龄＞50岁者83.3%，以50～70岁者居多，但并无呈现出随年龄增大直线上升的趋势，这可能与高龄患者基础疾病较多伴有其他较重的疾病而于其他科室住院治疗有关，或者带状疱疹作为皮肤病未引起此类患者的重视而降低就诊率和治疗率。本研究中女性发病较男性高，患者初发年龄是（61.3±13.1）岁，女性的年龄略高于男性，这与全球性的报道一致；同时笔者的研究发现住院患者中30～40岁患者中男性较女性比例略大，可能与此年龄阶段的男性工作紧张、劳累有关。平均住院日为9.8 d，比国外报道略高；住院日最低1 d，该患者入院后拒绝西医治疗去中医针灸治疗；最长住院日期为29 d，该患者为皮损首发于头面部合并局部细菌感染并发生播散性带状疱疹患者。

有关带状疱疹前驱症状的研究较少，全身不适、头痛等症状可能由水痘-带状疱疹病毒的活化引起，也可能与此类人群疼痛相关疾病的回忆性偏倚相关[10]。最常见的前驱或伴随症状为疼痛（95.5%）、乏力（56%）、发热（31.1%）、头痛（30.3%）、眼部症状（27.3%）、瘙痒（24.2%）、眩晕（5.3%），15.9%在皮损部位出现继发感染[6]。发病患者常伴有糖尿病、肿瘤、免疫抑制药物、艾滋病、放射治疗、结核等系统性疾病[6]。大多数的带状疱疹患者在皮疹前几天出现单侧皮肤疼痛，但也有部分患者出现在前驱痛后1周后或更长时间，最长报道长达100 d之久[10]。带状疱疹主要侵犯头颈部、胸腹部，其次为四肢，少数出现播散性。带状疱疹急性期出现的疼痛，也被称为带状疱疹急性疼痛（Acute herpetic neuralgia，AHN），发生于90%以上的患者并且通常可以持续30 d以上，通常可以先于典型皮疹出现5 d左右，这可能与细胞因子的分泌有关。一项长达12个月之久的多中心前瞻性研究囊括了1 345例法国患者表明，年龄＞50岁的患者更容易发生AHN且时间长达15～30 d；有的患者主诉AHN疼痛程度甚至重于手术后疼痛或分娩痛[8]。在典型的皮疹出现之前患者很容易去其他科室就诊以发生误诊或做很多辅助检查。出现皮疹后疼痛是否为该病的前驱症状一般需要靠以下几个问题来明确：①疼痛是否发生于皮疹分布区域；②前驱痛的持续时间，也就是疼痛开始到皮疹出现有多长时间；③前驱疼痛的性质[10]。本研究中住院患者左右两侧发病均等，部位以头颈部最多（41.1%），其次为胸腹部（31.7%），也可以侵犯口唇黏膜、舌部影响味觉。头颈部住院比例高，与发生于头面部的容易侵犯眼、口唇部位发生并发症有关，此部位发病易于得到临床医生和患者的重视。皮损分型79%为经典型，其次为泛发型、不全型。患者疼痛与出皮疹时间的先后顺序上先痛者占59.6%,同时发现者占27.2%，先起皮疹者10.1%，一直未出现疼痛者有6例（2.4%），无痛者有3例发生于头面部眼周仅表现为眼周红肿、水疱，2例发生于78岁高龄的男性患者，伴有糖尿病，可能与患者高龄伴有糖尿病，对疼痛不敏感有关。疼痛以中重度疼痛为主，84.6%影响睡眠，疼痛程度在男女之间差异无统计学意义，而在＞50岁患者占86.7%（156/180），与＜50岁组相比差异有统计学意义。疼痛常被描述为烧灼样、电击样、针刺样疼痛或跳痛，某些患者描述局部皮肤触摸时疼痛，还有的患者主要表现为瘙痒。本研究的患者中首诊为皮肤科的156例（63.4%）,其他科室 70例（28.5%）,社区 20例（8.1%），其中首诊其他科室的患者部分已行CT、彩超等检查，颈椎病、腰椎间盘突出、胆囊炎、肠梗阻等诊断各异；笔者在临床工作中也见到发生于胸部的疼痛可疑为心绞痛收住院在准备行冠脉造影后出现典型皮疹而确诊带状疱疹的病例，部分社区就诊的患者给予了头孢等抗炎治疗。带状疱疹在典型皮疹出现之前就诊时诊断比较困难，遂应加强患者及同业者的健康宣教，注意临床就诊时全面的查体，以减少误诊几率，早期发现疾病并早期治疗。

带状疱疹最常见的并发症为带状疱疹后遗神经痛（PHN），指的是带状疱疹皮疹痊愈后仍有疼痛可持续几月至几年的时间。因本研究是住院患者资料的回顾性研究，此部分内容未进行统计。病毒侵犯三叉神经可伴随眼部症状，眼部带状疱疹发生率10%～20%，常见的眼部并发症包括角膜炎、葡萄膜炎、结膜炎，发生于50%左右的未经抗病毒治疗的患者和20%～30%的抗病毒治疗的患者，发生几率与年龄无相关关系[8，11]。本研究中 41.1%（101/246）的患者皮损位于头面部，其中30.7%（31/101）发生结膜炎，8.9%（9/101）患者侵犯角膜，外展神经麻痹出现眼球活动异常者1例，继发性青光眼1例。外展神经受累和继发性青光眼的病例报道较少。发生于头面部带状疱疹者还可以发生面瘫、耳痛、鼻尖水疱等症状，笔者的资料显示出现Ramsy-Hunt综合征者3例，Hutchinson症1例，并发感音神经性耳聋2例，中耳炎1例。带状疱疹发生皮疹的患者应该保持局部干燥清洁避免搔抓以避免继发感染，如果怀疑局部继发感染，抗病毒治疗的同时应加用抗细菌治疗[12]。本研究中患者皮疹出现可疑感染即出现脓疱者8例（3.3%），可见随着现代的医学条件和患者对疾病的认识度提高，皮疹感染的概率不高。发生于腰骶部的带状疱疹患者可以发生神经性膀胱功能障碍出现泌尿道症状，常规的治疗方法包括插尿管可恢复，完全痊愈时间4～10周不等[12]。本研究中有2例患者出现尿储留，1例患者发生尿失禁，前者在住院前已在泌尿外科首诊插入尿管治疗，住院2周左右拔除尿管可以自主排尿。坏死性筋膜炎是带状疱疹少见但较严重的并发症，初期的症状包括局部红斑肿胀、疼痛及心跳加速，局部感染持续可以出现累及皮肤周围的水肿、剧烈疼痛、皮肤瘀斑、水疱大疱及坏死，一般急需外科就诊。急性病毒性脑炎是带状疱疹少见的并发症，可以发生于皮疹出现前后数日至数周，可以表现为急性或亚急性精神异常，也可表现为头痛、脑膜刺激征、发热、共济失调和癫痫等表现，病死率达10%～20%。其他并发症还有膈肌麻痹、一般预后良好，不伴有潜在的肺部疾病的情况下逐渐临床恢复[12]。笔者的患者中未发现此类并发症。

带状疱疹急性期主要治疗目的是减轻患者疼痛、加速皮损愈合及防治并发症。带状疱疹的治疗指南推荐对于免疫力正常的患者最好在症状开始后72 h内进行抗病毒的治疗[13]。尽管目前没有研究证实早期的抗病毒药物能阻止皮损的加重，但在免疫力正常人群早期的伐昔洛韦的治疗能缩短带状疱疹相关的急性疼痛和后遗神经痛的持续时间但不能阻止PHN的发生[14-15]。泛昔洛韦和伐昔洛韦比阿昔洛韦更易吸收，有更高的抗病毒活性和更低的用药频率[16]静脉应用阿昔洛韦治疗常应用于播散性带状疱疹、内脏带状疱疹、视网膜受损以及严重的免疫缺陷患者如骨髓移植术后；当皮损结痂后可将静脉输液改成口服治疗。抗病毒药物的疗程仍无统一标准，免疫力正常者一般7～10 d，免疫缺陷者或侵及内脏者可延长[13]。我们的研究中入院患者治疗方法中西医结合组192例（78%），单纯西药组52例（29.2%），单纯中药组2例（0.8%），1例要求中医针灸放血，1例肾功能不全未用西药。中医治疗是我国的医学瑰宝，不同患者的辨证施治对带状疱疹有良好的治疗作用，中医治疗此病的报道文献非常多，中西医结合治疗在我国的接受度也较高，单纯针灸放血治疗的患者随访预后非常好。

带状疱疹住院患者的发病年龄、性别、部位、皮疹表现、疼痛状况、平均住院日等基本上与国外报道的一致，住院患者中发病部位以头颈部最多，最常见的并发症为结膜炎，皮疹继发感染的几率较低。78%的患者采用中西医结合治疗，中医治疗在患者中的接受度也比较高。患者首诊科室主要为皮肤科，也涉及其他各个科室，应该加强医患对此病的认知和宣传教育。

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