反射式共聚焦显微镜联合皮肤镜在经典与色素性扁平苔藓诊断中的应用

姜红岩，戴辉，相文忠，沈宏，金永红，许爱娥

（杭州市第三人民医院，浙江 杭州 310009）

扁平苔藓（Lichen planus，LP）是一种发生于皮肤、毛囊、黏膜和指（趾）甲的常见的病因不明的慢性炎症性疾病，皮损通常为紫红色多角形瘙痒性扁平丘疹，有特征性组织病理学变化[1]。本病比较常见，可累及面部、口唇、口腔外阴黏膜、指（趾）甲等，创伤性的组织病理检查严重降低了患者的依从性，因此临床迫切需要一种简单无创而高效的诊断手段。皮肤镜（Dermatoscopy）通过使用浸液、光照与光学放大设备，可以观察到包括表皮表面、表皮下部、表真皮连接及乳头层真皮等肉眼不可见的皮肤结构[2]，但其主要侧重于对皮损表面色素、血管、毛囊等情况的观察，对于深层皮肤结构及细胞形态无能为力，而反射式共聚焦显微镜（Reflectance confocal microscopy,RCM）基于细胞器和组织结构自身的折射率不同致使反射系数不同而得以实现高分辨[3]，可观察表皮至真皮浅中层各层细胞形态及细胞分布形式，扫描深度可达真皮浅中层，但对于皮损表面的变化不如皮肤镜直观敏感。皮肤镜与RCM同时具有实时、动态、高效、无创的优点，二者作用相辅相成。扁平苔藓的病变主要发生于表皮和真皮浅中层，经典与色素性扁平苔藓是两种比较常见的扁平苔藓，因此本研究中笔者探讨了RCM联合皮肤镜在经典与色素性扁平苔藓诊断中的应用，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2016年3月—2017年3月在杭州市第三人民医院皮肤科门诊就诊的扁平苔藓患者30例（17例经典扁平苔藓、13例色素性扁平苔藓），其中男14例，女16例，年龄27～63岁，病程2个月～2年。

1.2 方法

1.2.1 仪器 Medicam800HD皮肤镜（德国FotoFinder公司），Vivascope 1 500共聚焦激光扫描显微镜（美国Lucid公司），无创即时病理分析系统（康奥中国有限公司）。

1.2.2 检查方法 每例患者选取1处典型皮损先行RCM扫描 （光源为830 nm的激光束，输出光率1.0～4.5 mJ/cm2，横向分辨率为 2 μm，轴向分辨率为1.6 μm，镜头为30×水浸物镜，介质分别为蒸馏水（黏合窗与皮肤间）和超声胶（镜头与黏合窗间），扫描深度为300 μm以内的表皮层及真皮浅中层组织，采集皮损RCM图像。并在皮损附近或对侧的正常皮肤处行RCM扫描，与皮损作对照。随后同处皮损行皮肤镜检查，选择20倍～50倍放大倍数，采集皮损皮肤镜图像，镜头与皮肤之间使用75%乙醇为浸润液体。并在皮损附近或对侧的正常皮肤处行皮肤镜检查，与皮损作对照。皮肤镜和RCM图像均由同1名人员采集，避免操作带来的差异。最后对同处皮损进行苏木精-伊红（HE）染色组织病理检查。所有患者在进行临床试验前均被告知试验内容和可能风险，并签署知情同意书。

2 结果

RCM及皮肤镜下疑似扁平苔藓30例，后均被组织病理学检查证实为扁平苔藓。

皮损处RCM主要敏感图像特征：30例患者皮损中均可见到真表皮交界处指环状结构破坏或部分破坏（基底细胞液化变性）、真皮乳头及其周围或真皮浅层较多大的类圆形或不规则形高折光噬色素细胞及小的圆形较高折光炎细胞浸润，见图1b、2b。

皮损处皮肤镜主要敏感图像特征为①经典扁平苔藓为17例患者皮损中均可见到白色网状条纹（Wickham纹），见图1a；②色素性扁平苔藓为13例患者皮损中均可见到蓝灰色色素颗粒、片状均质黄棕色色素，见图2a。

图1 经典扁平苔藓

皮损处主要组织病理学特征为经典扁平苔藓：17例患者皮损组织病理切片中均可见到表皮角化过度，颗粒层局灶性楔形增厚，棘细胞层不规则增厚，基底细胞液化变性，真皮浅层以淋巴细胞为主的炎性细胞带状浸润，部分真皮浅层可见噬色素细胞浸润，见图1c；色素性扁平苔藓：13例患者皮损组织病理切片中均可见到表皮角化过度，部分棘层萎缩，基底细胞液化变性，真皮浅层可见较多噬色素细胞及以淋巴细胞为主的炎性细胞浸润，见图2c。

图2 色素性扁平苔藓

3 讨论

RCM及皮肤镜是两种比较新兴的皮肤科检查技术，均具有实时、动态、高效、无创的优点，越来越受到皮肤科医生的推崇。迄今为止，国内外学者已利用RCM对色素性皮肤病[4-7]、皮肤肿瘤[8-11]、炎症性皮肤病[12-13]等的诊断进行了有意义的尝试。皮肤镜也已广泛应用于色素性皮肤病、非色素性皮肤肿瘤、感染性皮肤病、毛发及头皮疾病、甲皱襞毛细血管异常和炎症性皮肤病的诊断与鉴别诊断中[14]。虽然 Mscarella 等[15]、苏海辉等[16]、梁淑静等[17]已对扁平苔藓的RCM表现进行了研究，Vázquez-López F等[18]、Güngör等[19]、罗毅鑫等[20]已对扁平苔藓的皮肤镜表现进行了探讨，但至今暂未发现有报道将RCM及皮肤镜成像同时用于扁平苔藓的诊断中。本研究对扁平苔藓患者同时进行了RCM及皮肤镜成像，且发现了扁平苔藓在这两种检查技术中的主要敏感图像特征（见结果中的描述）。

RCM侧重于皮损内部变化，而皮肤镜则侧重于皮损表面变化，二者作用相辅相成。扁平苔藓在RCM及皮肤镜成像中均有比较敏感的图像特征。以往的研究是将RCM变化与组织病理变化严格一一对照。组织病理观察的是已经固定的离体组织切片，而RCM检查的是活体组织，皮肤各层的厚度容易受操作者手部压力的影响，故由后者测量的皮肤各层的厚度误差较大。组织病理检查是从纵向分析皮肤各层的变化，而RCM则是从横向分析皮肤各层的变化。如角化过度、颗粒层局灶性楔形增厚、棘层细胞不规则增厚等改变，在组织病理的纵向切片中比较容易鉴定，而RCM从水平层面检查，上述病理改变的直观性敏感性明显不及前者，因此本研究中部分患者RCM成像中虽可见到上述改变，但图像不直观敏感。基底细胞液化变性及真皮浅层噬色素细胞及以淋巴细胞为主的炎性细胞带状浸润这些病理改变在纵切面及横切面均比较容易鉴定，故组织病理及RCM对这些改变均比较敏感，本研究中，30例患者RCM成像中均发现了这些改变。但红斑狼疮、线状苔藓、光泽苔藓、急性皮炎等皮肤病的RCM成像中，均可见到类似于基底细胞液化变性的改变，而此时皮肤镜成像中典型的“Wickham纹”（或蓝灰色色素颗粒、片状均质黄棕色色素）表现，可将扁平苔藓与以上皮肤病区别开。有些慢性皮炎等皮肤病的皮肤镜成像中可见到类似于“Wickham纹”的表现，或炎症后色素沉着、色素性玫瑰疹、色素性荨麻疹等皮肤病的皮肤镜成像中可见到类似于“片状均质黄棕色色素”的表现，而RCM成像中的基底细胞液化变性等改变则可将扁平苔藓与其区分开。虽然笔者以往的研究发现，在扁平疣的诊断中，皮肤镜的敏感性明显高于RCM[21]，但在本研究中，RCM及皮肤镜二者联合更有助于经典与色素性扁平苔藓的诊断。

临床中经典扁平苔藓与色素性扁平苔藓较常见，本研究仅对这两种常见类型的扁平苔藓的RCM及皮肤镜表现进行了探讨，以后还将纳入其他少见类型的扁平苔藓。

综上所述，本研究发现了经典与色素性扁平苔藓在RCM及皮肤镜下的主要敏感图像特征，二者联合可作为经典与色素性扁平苔藓的无创诊断手段。

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